鼻部非黑色素皮膚癌患者的皮瓣修復治療

程旭，李廣帥，劉文輝，魏志茹，楊丹丹

(鄭州大學第一附屬醫院 整形外科，河南 鄭州 450052)

鼻部經常暴露在陽光下，是面部比較常見的皮膚癌病變部位[1]。手術切除仍是其臨床最有效的治療方案，但鼻部位于顏面部正中央突出的部分，位置特殊，是外貌重要的美學單位[2]。對于整形外科醫生而言，在手術完整切除病灶的基礎上，選用不同的修復方式，實現患者鼻部外形及功能的恢復，切實保障患者的生活質量，是一項巨大的挑戰。鑒于此，本文回顧性分析了鄭州大學第一附屬醫院整形外科收治的49例鼻部非黑色素皮膚癌患者，根據鼻部病變性質、范圍及位置，分別應用不同的局部皮瓣修復鼻部缺損，以為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2017年8月至2019年6月鄭州大學第一附屬醫院整形外科收治的49例鼻部皮膚癌患者，男28例，女21例，年齡為41～72 歲，平均(53.23±5.71)歲。49例患者中基底細胞癌34例，鱗狀上皮細胞癌15例，術前均經病理活檢證實為非黑色素瘤皮膚癌?；颊弑遣坎∽兾恢茫罕羌?例，鼻翼10例，鼻翼緣3例，鼻背11例，鼻根15例，鼻唇溝4例。病變范圍為0.4 cm×0.5 cm～1.3 cm×1.4 cm。

1.2 手術方法術前完全評估鼻部及其周圍皮膚病變的位置、大小、形狀及性質，設計手術方案，并根據腫物性質標記切緣線，基底細胞癌沿著腫瘤邊界外緣的0.3～0.4 cm切除腫物，鱗狀上皮細胞癌沿著腫瘤邊界外緣的0.4～0.6 cm切除腫物，均接受局部浸潤麻醉。術中切除的病理組織標記立即送冷凍切片檢查，若冷凍切片病理回示病理組織陽性，應繼續擴切，并再次送檢，直至回示切緣及基底部陰性。根據術中病變部位及創面缺損面積選擇合適的局部皮瓣或游離皮瓣修復鼻部缺損。

2 結果

2.1 一般情況49例患者中，47例移植皮瓣均一期成活，供區愈合良好，2例皮瓣邊緣出現淤血及壞死，經應用擴血管藥物和換藥后愈合。隨訪6個月，均未見復發，術區瘢痕不明顯，患者對鼻部外觀效果滿意。

2.2 典型病例

2.2.1病例1 患者男，52歲，以“發現右側鼻翼腫物2 a余”為主訴入院，取病理活檢示(右側鼻翼)基底細胞癌。完善相關術前檢查，擇期于局麻下行手術治療，選取患側鼻唇溝皮瓣修復創面，術后可見皮瓣血運好，右側鼻翼形態良好。見圖1A～D(所用患者照片均征得患者書面許可，下同)。

A為右側鼻翼基底細胞癌；B為標記切緣；C為鼻唇溝皮瓣修復創面；D為術后6個月。

2.2.2病例2 患者女，71歲，以“發現右側鼻背部腫物5 a，破潰3個月余”為主訴入院，3個月前曾去當地醫院皮膚科行“冷凍治療”，治療后術區潰爛不愈合。取病理活檢示(右側鼻背部)鱗狀上皮細胞癌。完善相關術前檢查，擇期于局麻下行手術治療，術中創面缺損面積大，選用對偶“風箏”皮瓣術式[3]，術后右側下瞼緣及鼻背部牽拉變形不明顯。見圖2A～D。

A為右側鼻背鱗狀細胞癌；B為標記切緣；C為對偶“風箏”皮瓣修復創面；D為術后6個月。

2.2.3病例3 患者男，61歲，以“確診右側鼻翼基底細胞癌10 d”為主訴入院，完善相關檢查，于局麻下行手術治療，根據其病變部位，選用“風箏”皮瓣行修復治療，術后皮瓣成活，右側鼻翼基底未變形，瘢痕不明顯。見圖3A～D。

A為右側鼻翼基底細胞癌；B為標記切緣；C為“風箏”皮瓣修復創面；D為術后6個月。

2.2.4病例4 患者女，56歲，以“確診右側鼻翼緣鱗狀細胞癌7 d”為主訴入院，完善相關檢查，于局麻下手術治療，患者病變累及右側鼻翼緣，術中切除部分右側鼻翼緣，選用右側耳郭復合組織瓣修復鼻翼緣缺損位置，術后復合組織瓣成活。見圖4A～D。

A為術中切除部分右側鼻翼緣；B為選取耳郭復合組織瓣；C為耳郭復合組織瓣修復創面；D為術后6個月。

3 討論

非黑色素皮膚癌在我國的發病率逐年提高，且患者以中老年人居多，長時間暴露于陽光下以及皮膚老化是其常見的發病誘因[4]，主要表現為基底細胞癌和鱗狀細胞癌兩種病理形式?；准毎┰谂R床上邊界較清，發展緩慢，轉移率低，故惡性程度較低，趨向于良性腫物。 鱗狀細胞癌惡性程度及轉移率較基底細胞癌高，且發展迅速，臨床上多表現為表皮潰瘍，呈菜花狀，久不愈合[5]。

目前手術切除面部非黑色素皮膚癌仍是最有效的治療方式，NCCN指南指出皮膚基底細胞癌切除范圍采用4.0 mm的安全切緣，而皮膚鱗狀細胞癌根據病情情況切除范圍采用4.0～6.0 mm的安全切緣[6-7]，術中結合快速冷凍行病理組織檢驗[8]，確定切緣未見累及后根據手術部位及創面缺損情況選擇合適的修復方式。

鼻部位于顏面部中央突出的部分，是重要且復雜的美學單位，Burget等[9]和Menick[10]首次提出將鼻子分成多個亞單位，即鼻翼、鼻尖、鼻小柱、軟三角、鼻背及鼻根等。亞單位的概念對鼻部重建修復有著重要的意義，修復過程中可根據不同亞單位的缺損選擇不同的術式，如鼻唇溝皮瓣和雙葉瓣可修復鼻翼及鼻尖處的缺損，風箏皮瓣可修復鼻唇溝、鼻根及鼻背處的缺損等。

盡管鼻缺損重建相關文獻及研究數量眾多，鼻缺損修復仍是整形外科醫生最大的挑戰之一。鼻缺損的復雜程度高，個體差異比較大，修復難度大[11]。局部皮瓣可以實現個性化設計，修復不同部位的缺損，在我國鼻缺損修復中起著重要的作用。本次研究中，對于累及單個亞單位的病變，分別應用了鼻唇溝皮瓣、雙葉瓣、風箏皮瓣及耳郭組織復合瓣來進行修復。鼻唇溝皮瓣因皮瓣顏色、軟硬度與周圍皮膚相近，供區可直接一期縫合及鼻唇溝皮膚血運豐富，皮瓣易成活等特點可用于鼻翼處的缺損修復[12-13]。術中皮瓣的厚度應與缺損的深度一致，避免術區創面后期愈合凸起或凹陷，造成鼻翼處皮膚的不平整，影響美觀。鼻唇溝皮瓣也被用于修復鼻尖處缺損，但均出現皮瓣尖端缺血壞死的并發癥。雙葉瓣具有術后鼻尖牽拉變形不明顯，創面后期愈合平坦等特點[14]，為鼻尖處缺損修復最佳的皮瓣選擇。但其會造成2處繼發缺損，瘢痕增多，且不易被隱藏[15]，因此更需要精心的設計及縫合技術。風箏皮瓣相較于傳統的V-Y推進皮瓣[16]，其以皮下真皮層或真皮下血管網為血供來源，蒂在皮瓣中央，靈活度較高，推進距離也有了提升，解決了旋轉皮瓣可能產生的蒂部貓耳導致術區不平整等問題[17]。老年人面頰部皮膚較松弛，更適合鼻翼與鼻基底交界處，鼻背及鼻根處較大的缺損修復，術后外觀改變小，瘢痕不明顯，美學效果好。針對鼻翼緣處的皮膚癌，全層切除后可能會造成鼻翼軟骨的缺損，這種立體結構的缺損耳郭組織復合瓣比局部皮瓣更為適用，組織顏色、質地均與鼻翼組織接近，并可以根據鼻翼緣缺損的程度，選擇大小厚度合適的皮瓣為缺損處提供支架，使術后鼻翼結構變形程度降到最低[18]。但是耳郭復合組織瓣屬于游離皮瓣移植，血供來源較帶蒂皮瓣少，容易出現皮瓣缺血壞死等并發癥，所以臨床上多用于修復面積較小的創面[19]。

除了選擇合適的修復方式，術后的護理也同樣重要，不僅要每日觀察皮瓣血運顏色，積極換藥，還要根據術區皮瓣成活情況合理應用擴血管及抗炎藥物增加皮瓣成活率。出院后還應囑咐患者注意防曬，并可應用藥物、硅酮、激光等綜合抗瘢痕治療措施[20]，定期隨訪，了解患者的預后情況。

本次研究中，不同的皮瓣針對鼻部不同亞單位的缺損修復有著不一樣的預后效果。在設計皮瓣時，尤其是鼻部這種復雜的立體結構，整形外科醫生更應從多角度思考問題，選擇最優的修復方案，才能在根治原發病的基礎上，使患者鼻部形態獲得最滿意的效果。