藥師對簽約家庭醫(yī)生的老年患者的藥學(xué)干預(yù)模式探討

鄒綺雯，鄭桂梅，王振興，曹偉靈

(廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，深圳 518001)

根據(jù)近年來中國高血壓的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[1]，2012～2015年我國18歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%(標(biāo)化率23.2%)。血壓水平與心腦血管病發(fā)病和死亡風(fēng)險之間存在密切的因果關(guān)系。既往在對全球61個人群(約100萬人，40～89歲)的前瞻性觀察研究[2]的隨訪結(jié)果顯示：基線血壓從115/75 mmHg 到185/115 mmHg，診室收縮壓(systolic blood pressure，SBP)或舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)與腦卒中、冠心病事件、心血管病死亡風(fēng)險呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。SBP每升高20 mmHg或DBP每升高10 mmHg，心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險倍增。腦卒中、冠心病是我國高血壓人群的主要并發(fā)癥，合理用藥可以減少醫(yī)療資源浪費(fèi)；提高患者用藥安全意識可以降低患者發(fā)生其他并發(fā)癥的風(fēng)險以及保護(hù)靶器官，有效減少老年高血壓患者心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險。通過對患者進(jìn)行現(xiàn)場藥學(xué)科普宣教及生活方式的干預(yù)，有利于患者及其家屬養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，降低慢性疾病發(fā)生的風(fēng)險，提高醫(yī)院及社康中心的合理用藥率，減少患者出現(xiàn)自行停藥或增減藥物劑量等情況發(fā)生，促進(jìn)社區(qū)居民合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組對象為社康中心簽約家庭醫(yī)生的老年高血壓患者。截至2017年9月，社康中心約有400位患者符合入選要求。研究對象入組標(biāo)準(zhǔn)：① 長期在本社區(qū)居住且已簽約家庭醫(yī)生的高血壓患者。② 年齡65～85周歲者。③ 無智力及精神問題，有行為能力者。④ 愿意全程參與此次調(diào)查的社區(qū)居民。⑤ 依據(jù)2018年《中國高血壓防治指南(修訂版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],已診斷為高血壓的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 沒有行為能力者。② 陪護(hù)人員不固定的臥床者。

退出標(biāo)準(zhǔn)：① 研究期間自動退出試驗(yàn)者。② 研究期間病故者。

調(diào)查研究時間：2017年10月～2018年12月，本次調(diào)查最終完成146例。

1.2 研究對象分組

采用隨機(jī)分配的方法，把入組對象分為干預(yù)組(74例)和對照組(72例)，患者分組情況見表1，患者藥學(xué)干預(yù)前遵醫(yī)囑服藥情況見表2。干預(yù)組與對照組患者分組基本情況無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 患者分組情況 例

表2 患者藥學(xué)干預(yù)前遵醫(yī)囑服藥情況 例

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：藥學(xué)干預(yù)前后研究對象的依從性、血壓控制情況、用藥情況比較。依從性評價標(biāo)準(zhǔn)：依從性好是指能嚴(yán)格按照醫(yī)囑交代服藥、沒有連續(xù)2天忘記服藥的經(jīng)歷、沒有自行停藥或減量的經(jīng)歷、沒有自行換藥的經(jīng)歷以及沒有使用保健品替代治療藥物的經(jīng)歷。血壓達(dá)標(biāo)情況，根據(jù)《高血壓防治指南 (2018修訂版)》制定降壓目標(biāo)：65歲以上老人的SBP應(yīng)控制在150 mmHg以下；可耐受者可進(jìn)一步降低。伴有腎病、糖尿病和穩(wěn)定性心絞痛的患者一般可以降至130/80 mmHg以下，腦卒中后患者的一般血壓目標(biāo)為140/90 mmHg。藥學(xué)干預(yù)前后患者合理用藥分析評價：根據(jù)患者常見的不良用藥習(xí)慣設(shè)計“患者用藥合理分析評價表”(見表3)，具體評價內(nèi)容包括：用藥依從性是否良好、是否存在使用保健品替代藥品、是否存在自行調(diào)整藥品劑量行為、是否有自行停藥行為、藥品儲存條件是否符合規(guī)定。對以上內(nèi)容按“是、否、不確定”3項(xiàng)評估患者合理用藥情況，對比患者在藥師干預(yù)前后的合理用藥情況并進(jìn)行分析評價。

表3 患者合理用藥情況評估表

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次研究調(diào)查從2017年9月開始進(jìn)行研究對象篩選，目標(biāo)研究對象200例，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終確定146例老年慢病患者為服務(wù)人群。于2017年10月～2018年12月期間對所有研究對象進(jìn)行2次上門回訪調(diào)查，干預(yù)組除上門回訪外還組織了6次現(xiàn)場藥學(xué)科普宣教培訓(xùn)活動；科普授課內(nèi)容包括：高血壓發(fā)病的相關(guān)因素、高血壓的生活方式干預(yù)、常用降壓藥物、藥物不良反應(yīng)、不同藥物的儲存方法以及認(rèn)識藥物的有效期及過期(廢棄)藥物處理方法[4-5]。

2.1 藥學(xué)干預(yù)前后血壓控制情況對比

服務(wù)期間臨床藥師對干預(yù)組及對照組均進(jìn)行兩次上門回訪，監(jiān)測患者血壓并記錄血壓控制情況，同時對患者進(jìn)行用藥教育及藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。藥學(xué)干預(yù)前后兩組患者血壓控制情況及用藥情況對比見表4。

表4 藥學(xué)干預(yù)前后兩組患者血壓控制情況及用藥情況對比

2.2 藥學(xué)干預(yù)前后合理用藥情況對比

服務(wù)期間臨床藥師對干預(yù)組及對照組均進(jìn)行兩次上門回訪，其中臨床藥師在服務(wù)期間還對干預(yù)組進(jìn)行了6次藥學(xué)科普授課培訓(xùn)(第2次回訪前完成全部培訓(xùn)課程。在此次調(diào)查中，藥師發(fā)現(xiàn)患者學(xué)歷越高，藥師在干預(yù)過程中與患者的溝通越有效。藥師對患者進(jìn)行科普宣教后，部分患者(以初中及以上學(xué)歷者居多)能理解并簡單復(fù)述藥師的授課內(nèi)容，并在課后主動咨詢藥師。對比分析時，患者合理用藥情況評估表中填寫“不確定”者，按“否”計算。藥學(xué)干預(yù)前后兩組患者合理用藥情況對比見表5。

表5 干預(yù)前后兩組患者合理用藥情況對比n(%)

3 討論

高血壓患者堅持遵醫(yī)囑服用降壓藥物同時采用生活方式干預(yù)的方法，有助于提高患者血壓控制達(dá)標(biāo)率。高血壓的治療與患者用藥依從性、是否自行停用藥物或更換用藥，以及自行增減藥物有著密切的聯(lián)系[6]。老年慢病患者具有服用藥物種類多、容易因錯服、多服藥物而導(dǎo)致藥害事件發(fā)生，患者在臨床藥師的指導(dǎo)下進(jìn)行長期自我管理，有助于提高患者的用藥依從性且減少不合理用藥情況及藥害事件發(fā)生[7]。

近年來全國各地開展多項(xiàng)針對高血壓、糖尿病等慢性疾病的慢病管理模式探討[8]。研究人員對我國上海地區(qū)的患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)需求情況問卷調(diào)查，結(jié)果顯示約91%的患者在遇到用藥問題時或住院期間希望得到臨床藥師的幫助及提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)[9]。本次研究對象全部為65歲及以上的社區(qū)老年高血壓患者，老年人普遍存在不同程度的肝、腎功能下降，影響藥物的代謝及排泄過程；多數(shù)老年患者多病共存，需同時服用多種藥物，這是發(fā)生藥物不良反應(yīng)的重要原因之一；患者的文化程度、用藥習(xí)慣存在差異，使高血壓等慢性疾病難以得到有效控制[10]。

本研究主要是通過臨床藥師的上門回訪及開展藥學(xué)科普講座，讓患者明確知道遵醫(yī)囑定時服用藥物并自行監(jiān)測血壓的重要性，還可以讓患者認(rèn)識到高血壓的危害并正確理解藥物不良反應(yīng)，提高了社區(qū)高血壓患者的血壓控制率和患者的合理用藥及安全用藥意識。本研究顯示，臨床藥師上門回訪聯(lián)合現(xiàn)場科普宣教的藥學(xué)干預(yù)模式能夠使社區(qū)老年高血壓患者的合理用藥情況得到有效提高，有助于保障老年高血壓患者的用藥安全。