70例胎盤早剝的臨床分析

李敏

【摘要】 目的 分析胎盤早剝的發病高危因素、臨床特點及孕28周后胎盤早剝患者的妊娠結局。方法 70例胎盤早剝患者， 根據胎盤早剝分級不同分為輕型組（0～Ⅰ級， 31例）及重型組（Ⅱ～Ⅲ級，?39例）。比較兩組胎盤早剝發病高危因素， 臨床表現及實驗室檢查情況， 妊娠結局及不良事件發生情況。結果 胎盤早剝患者前三位高危因素分別為妊娠期高血壓疾病33例（47.14%）， 胎膜早破13例（18.57%）， 羊水過多7例（10.00%）。兩組發病高危因素比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。重型組胎心異常率為100.00%、死胎率為12.82%， 均高于的輕型組0、0， 差異均具有統計學意義 （P<0.05） ;兩組陰道出血率、腰腹痛率、血性羊水率、彩超診斷率比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。重型組產后出血率為46.15%、B-Lynch子宮縫合率為48.72%、新生兒窒息及死胎率為41.03%， 均高于輕型組的19.35%、22.58%、16.13%， 差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組剖宮產率、顱內出血率、彌散性血管內凝血（DIC）率比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。結論 妊娠期高血壓疾病、胎膜早破是導致胎盤早剝的首要高危因素， 胎盤早剝臨床表現容易與先兆早產等混淆， 彩超診斷價值較高， 需充分結合臨床表現、胎心變化及彩超情況進行分析， 早診斷、早處理， 以改善母兒結局。

【關鍵詞】 胎盤早剝;臨床表現;高危因素;妊娠結局

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.030

胎盤早剝（placental abruption）指妊娠20周后正常位置的胎盤在胎兒娩出前， 部分或全部從子宮壁剝離[1]。其發病急， 病情進展快， 嚴重影響孕產婦及圍生兒預后。因此， 本研究通過探討其發病高危因素， 臨床表現及實驗室檢查特點， 旨在為臨床工作中早期識別、診斷及正確處理胎盤早剝、改善母兒預后提供參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年8月～2019年8月在徐州市婦幼保健院住院分娩的胎盤早剝患者78例， 期間共有24178例分娩產婦， 發病率為0.32%。根據胎盤早剝分級不同分為輕型組（0～Ⅰ級， 31例）及重型組（Ⅱ～Ⅲ級， 39例）。輕型組：平均年齡（31.32±4.48）歲，?平均孕周（35.65±3.41）周， 平均孕次（2.03±1.08）次，?平均產次（0.52±0.51）次;重型組：平均年齡（31.54±4.82）歲， 平均孕周（34.02±3.42）周， 平均孕次（2.59±1.70）次， 平均產次（0.77±.074）次。兩組患者的一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入標準 符合第9版《婦產科學》胎盤早剝診斷標準。且本研究已經征得本院醫學倫理委員會批準， 具有可行性。

1. 3 胎盤早剝分級標準[2] 0級：胎盤后有小凝血塊， 但無臨床癥狀;Ⅰ級：陰道出血;可有子宮壓痛和子宮強直性收縮;產婦無休克發生， 無胎兒窘迫發生;Ⅱ級：可能有陰道出血;產婦無休克;有胎兒窘迫發生;Ⅲ級：可能有外出血;子宮強直性收縮明顯， 觸診呈板狀;持續性腹痛， 產婦發生失血性休克， 胎兒死亡;30%的產婦有凝血功能指標異常。將0級、Ⅰ級劃分為輕型組， 將Ⅱ級、Ⅲ級劃分為重型組。

1. 4 觀察指標 比較兩組胎盤早剝發病高危因素， 臨床表現及實驗室檢查情況， 妊娠結局及不良事件發生情況。

1. 5 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組胎盤早剝發病高危因素比較 胎盤早剝患者前三位高危因素分別為妊娠期高血壓疾病33例（47.14%）， 胎膜早破13例（18.57%）， 羊水過多7例（10.00%）。其中， 輕型組：妊娠期高血壓疾病15例， 胎膜早破5例， 羊水過多3例， 外傷2例， 藥物引產2例， 子宮畸形2例， 腹瀉2例;重型組：妊娠期高血壓疾病18例， 胎膜早破8例， 羊水過多4例， 外傷3例， 藥物引產1例， 子宮畸形3例， 腹瀉2例。兩組比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。

2. 2 兩組臨床表現及實驗室檢查情況發生情況比較重型組胎心異常率為100.00%、死胎率為12.82%， 均高于的輕型組0、0， 差異均具有統計學意義 （P<0.05） ;兩組陰道出血率、腰腹痛率、血性羊水率、彩超診斷率比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 3 兩組妊娠結局及不良事件發生情況比較 重型組產后出血率為46.15%、B-Lynch子宮縫合率為48.72%、新生兒窒息及死胎率為41.03%， 均高于輕型組的19.35%、22.58%、16.13%， 差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組剖宮產率、顱內出血率、DIC率比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

胎盤早剝對母胎影響極大， 處理是否及時恰當， 與母兒預后緊密相關， 研究表明其發病率約為1%[1]， 本研究中胎盤早剝發病率為0.32%， 低于國內水平。

胎盤早剝發病機制尚不明確， 高危因素包括孕產婦有血管病變、機械因素、宮腔壓力驟減， 其他因素：高齡多產、有胎盤早剝史、吸煙、吸毒、絨毛膜羊膜炎及接受輔助生殖技術助孕、有血栓形成傾向等[2]。本研究中前兩位高危因素是妊娠期高血壓疾病， 胎膜早破， 且有4例妊娠期高血壓疾病是產后確診， 回顧發現患者孕期未規范產檢。兩組發病高危因素比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。考慮妊娠期高血壓疾病患者出現血液高凝狀態或易栓癥等疾病[3]， 且胎盤淺著床， 子宮螺旋動脈重鑄極其不足， 易引起底蛻膜出血， 從而導致胎盤早剝。本研究中20～28周胎盤早剝8例， 29～34周28例， >34周34例， 大多數發生在孕34周以后， 考慮與隨著孕周增加， 不斷增大的子宮壓迫下腔靜脈有關。

Dowens等[4]研究在80%～90%的胎盤早剝患者中可能出現陰道出血， 本研究中陰道出血共52例， 腰腹痛44例， 產前胎心異常或消失39例。重型組胎心異常率為100.00%、死胎率為12.82%， 均高于的輕型組0、0，?差異均具有統計學意義 （P<0.05） ;兩組陰道出血率、腰腹痛率、血性羊水率、彩超診斷率比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。大部分胎盤早剝臨床表現不典型， 容易漏診或誤診， 本研究中有1例患者擬先兆臨產收治入院， 彩超胎盤未及明顯異常， 因胎心監護不滿意手術， 術中發現后壁胎盤早剝， 提示應重視患者臨床表現， 監測子宮收縮規律性， 間歇期是否能完全緩解， 注意陰道出血性狀及出血量。Shinde等[5]報道彩超對胎盤早剝的診斷敏感性達57.0%， 本研究中產前超聲準確率78.57%， 彩超診斷價值較高， 但兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）， 彩超檢查胎盤早剝敏感性與胎盤剝離程度、檢查時機以及胎盤位置有很大關系， 后壁胎盤早剝因胎兒遮擋、位置隱蔽， 且臨床表現常不典型， 容易漏診。

本研究中， 重型組產后出血率為46.15%、B-Lynch子宮縫合率為48.72%、新生兒窒息及死胎率為41.03%，?均高于輕型組的19.35%、22.58%、16.13%， 差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組剖宮產率、顱內出血率、DIC率比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。有1例胎盤早剝產后出血并發急性腎功能衰竭、1例并發顱內出血， 說明隨著胎盤早剝程度增加， 孕產婦并發癥增多、圍生兒預后較差。在診斷胎盤早剝后終止妊娠方式應根據不同情況， 個體化處理， 如胎兒死亡， 評價產婦生命體征前提下首選陰道分娩[6];胎兒存活者， 如經產婦一般情況較好， 短時間內能陰道分娩者， 可考慮陰道分娩， 但應嚴密監護， 做好隨時剖宮產準備;對孕周>32周， 胎盤早剝>Ⅱ級， 胎兒存活者， 應立即剖宮產;對于產婦病情急劇加重危及生命者， 不論胎兒是否存活， 應立即剖宮產。

綜上所述， 胎盤早剝嚴重威脅母兒健康， 臨床工作中應注重預防、規范產檢、重視胎盤早剝發病高危因素及患者臨床表現， 對可疑患者應加強胎心監護及彩超檢查， 動態觀察， 盡可能早期識別診斷， 及時果斷采取處理措施， 規范搶救流程， 盡量減少母兒不良妊娠結局。

參考文獻

[1] 謝幸， 孔北華， 段濤， 等. 婦產科學. 第9版. 北京：人民衛生出版社， 2018：150-153.

[2] 中華醫學會婦產科學分會產科學組. 胎盤早剝的臨床診斷與處理規范（第1版）. 中華婦產科雜志， 2012， 47（12）：957-958.

[3] 肖杰. 重度子癇前期并發胎盤早剝的危險因素. 中國醫藥指南， 2016， 14（9）：151-152.

[4] Dowens KL， Gtantz KL， Shenassa ED. Materbal， Labor， Delivery， and Perinatal Outcomes Associated with Placental Abruption： A Systematic Review. American Journal of Perinatology， 2017， 34（10）：935.

[5] Shinde GR， Vaswani BP， Patange RP， et al. Diagnostic Performance of Ultrasonography for Detection of Abruption and Its Clinical Correlation and Maternal and Foet al Outcome. J Clin Diagn Res， 2016， 10（8）：QC04-QC07.

[6] Oyelese Y， Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol， 2006， 108（4）：1005-1016.

[收稿日期：2020-04-02]