集束化管理在預(yù)防ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染及并發(fā)癥中的應(yīng)用

馬春嬌 趙玲莉 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科ICU 210029

我科是老年重癥監(jiān)護(hù)病房，由于患者的病情危重，需要多條中心靜脈通路才能滿(mǎn)足患者治療、搶救、監(jiān)護(hù)措施時(shí)的需要。中心靜脈導(dǎo)管的使用一方面給治療護(hù)理、搶救帶來(lái)了方便，提高了治療效果，減輕了患者的痛苦，但如果不規(guī)范的插管和進(jìn)行維護(hù)，反而有可能增加患者導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)以及其他并發(fā)癥的發(fā)生，甚至加劇病情的惡化，增加醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間。為了減少中心靜脈置管后并發(fā)癥的發(fā)生，2013年1月我科嚴(yán)格按（2011年版本）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防控制指南實(shí)施，得到了一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2010年10月－2011年7月收治的40例患者作為對(duì)照組，男38例，女2例；年齡60～93歲，平均年齡82.56歲。將2013年1－12月收治的50例患者作為實(shí)驗(yàn)組，男38例，女12例；年齡58～98歲，平均年齡81.34歲。兩組患者在中心靜脈導(dǎo)管置管部位、年齡、疾病診斷以及APACHEⅡ評(píng)分的比較P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 兩組均為在老年ICU進(jìn)行置管的患者，導(dǎo)管材料均采用Medex 8.5F雙腔中心靜脈導(dǎo)管，置管操作均為有質(zhì)資的醫(yī)生，插管部位均優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈；插管和維護(hù)時(shí)都加強(qiáng)手衛(wèi)生及無(wú)菌操作；不常規(guī)更換導(dǎo)管；每周監(jiān)測(cè)血培養(yǎng)。對(duì)照組1年中對(duì)護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)和換藥培訓(xùn)1次，未采用最大化，醫(yī)生穿隔離衣，戴無(wú)菌手套，鋪小洞巾；科室有職業(yè)資格的護(hù)士都可以換藥，無(wú)滲血、滲液每7d1次，其他情況隨時(shí)換藥；醫(yī)生使用縫針線(xiàn)固定導(dǎo)管；使用3M（10cm×12cm）透明敷料；在穿刺或換藥時(shí)皮膚消毒用碘伏，并待干后進(jìn)行；測(cè)中心靜脈壓的壓力傳感器每周更換1次；輸液器、延長(zhǎng)管每天更換；三通、肝素帽72h更換1次；導(dǎo)管接口用棉簽碘伏消毒。實(shí)驗(yàn)組按（2011年版本）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防控制指南，1年中對(duì)護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管平時(shí)維護(hù)和換藥培訓(xùn)3次以上；每次穿刺時(shí)無(wú)論操作者還是其助手都嚴(yán)格執(zhí)行洗手、戴帽子、戴口罩、穿無(wú)菌隔離衣和戴無(wú)菌手套。嚴(yán)格執(zhí)行最大無(wú)菌屏障，對(duì)患者采用一整張無(wú)菌單從頭到腳整個(gè)覆蓋.只露出穿刺部位；指定專(zhuān)人按醫(yī)院督查表的要求換藥，無(wú)滲血、滲液每7d1次，其他情況隨時(shí)換藥；使用免縫固定裝置（思樂(lè)扣）固定導(dǎo)管；使用IV3000（10cm×12cm）透明敷料；在穿刺時(shí)皮膚消毒用2%洗必泰或先用75%酒精清潔皮膚，再用碘伏消毒3遍以上，并待干后進(jìn)行；所有靜脈輸液或靜脈注射藥物均使用一次性輸液精密過(guò)濾器；在多種藥物使用時(shí)兩種藥物之間使用滅菌生理鹽水沖管；測(cè)中心靜脈壓的壓力傳感器每周更換2次；輸液器、延長(zhǎng)管、三通每天更換；導(dǎo)管接口用碘伏棉簽或棉球反復(fù)擦拭5次以上；建立每日登記制度開(kāi)展主動(dòng)監(jiān)測(cè)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染以（1）有1次或以上血培養(yǎng)為陽(yáng)性，且血培養(yǎng)檢出的微生物與身體其他部位感染無(wú)關(guān)。（2）患者出現(xiàn)臨床癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓），血培養(yǎng)檢出的微生物與身體其他部位的感染無(wú)關(guān)。（3）患者出現(xiàn)臨床癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓）而沒(méi)有找出其他原因［1］為標(biāo)準(zhǔn)；導(dǎo)管脫出的次數(shù)以導(dǎo)管意外拉脫喪失功能［2］為準(zhǔn)；皮膚破損以局部皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛或膿性分泌物為標(biāo)準(zhǔn)；堵管以抽取無(wú)回血或液體滴速＜20滴／min［3］；滲液或滲血以局部敷料是否干燥為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染例數(shù)、非計(jì)劃性拔管、皮膚破損、導(dǎo)管滑脫、堵管情況等方面比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者中心靜脈導(dǎo)管脫出、局部滲血（液）、皮膚破損、堵管情況比較

2.2 兩組在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率比較有明顯差異，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者CVC－RI發(fā)生率的比較

3 討論

中心靜脈導(dǎo)管現(xiàn)已廣泛的應(yīng)用于臨床，特別是在重癥監(jiān)護(hù)病房，雖然它給患者的治療和護(hù)理帶來(lái)了很多的方便，但有研究表明［4］高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、危重病、糖尿病、免疫抑制疾病等內(nèi)在因素以及醫(yī)師操作水平、操作環(huán)境、住ICU時(shí)間長(zhǎng)、置管部位、置管時(shí)間、置管后護(hù)理等外在因素同時(shí)給患者增加了感染的危險(xiǎn)。集束化管理的目的就是盡可能減少這些外在因素對(duì)患者的影響，達(dá)到較低的感染機(jī)會(huì)，使患者得到更好的治療。本文中95%以上為老年危重患者，ICU住院時(shí)間較長(zhǎng)，中心靜脈置管是搶救、治療必不可少的措施，我科通過(guò)加強(qiáng)對(duì)置管醫(yī)生、導(dǎo)管維護(hù)的護(hù)士進(jìn)行多次的培訓(xùn)，使用最大無(wú)菌化屏障、固定專(zhuān)人換藥、在穿刺或換藥時(shí)嚴(yán)格皮膚消毒流程并充分待干、免縫固定裝置（思樂(lè)扣）固定導(dǎo)管以及建立每日登記制度開(kāi)展主動(dòng)監(jiān)測(cè)等措施，有效地降低了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率，減少了導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管、皮膚破損等護(hù)理并發(fā)癥，延長(zhǎng)了導(dǎo)管的留置時(shí)間。有研究顯示，用免縫設(shè)計(jì)導(dǎo)管固定法比用傳統(tǒng)的縫針固定的中心靜脈導(dǎo)管CRBSI發(fā)生率更低［5］，思樂(lè)扣固定能減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及脫管的發(fā)生率.可用于多種導(dǎo)管的同定［6］。實(shí)驗(yàn)組中脫管是因?yàn)樽o(hù)士操作不當(dāng)，皮膚破損是透明貼過(guò)敏所致；ICU患者使用靜脈輸液或靜脈注射藥物較多，常常一個(gè)導(dǎo)管接口會(huì)有幾種藥物同時(shí)使用，藥物之間的配伍禁忌難免會(huì)發(fā)生，本文結(jié)果表明使用一次性輸液精密過(guò)濾器和在靜脈注射多種藥物使用時(shí)兩種藥物之間用滅菌生理鹽水沖管，可有效地預(yù)防靜脈導(dǎo)管非血栓性堵塞的發(fā)生。

總之，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、非計(jì)劃性拔管等并發(fā)癥的因素是多方面的，與多種因素密切相關(guān)。集束化管理是一系列治療和護(hù)理措施的優(yōu)化，需要醫(yī)生和護(hù)士的共同努力，任何一個(gè)環(huán)節(jié)不到位都有可能增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的機(jī)會(huì)。有研究顯示，在臨床工作中，一定要對(duì)所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)策略的每一項(xiàng)措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項(xiàng)措施來(lái)執(zhí)行，才是真正施行集束干預(yù)策略［1］。

［1］ 陳永強(qiáng).導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略〔J〕.中華護(hù)理雜志，2009，44（10）：889－891.

［2］ 房芳，張宏巖.三種經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管固定方法臨床效果的比較〔J〕.中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2011，19（2）：119－123.

［3］ 姚冬英，張小惠.留置中心靜脈導(dǎo)管堵塞32例臨床分析〔J〕.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，16（1）：71－73.

［4］ 林風(fēng)輝，吳紅.石松菁，等.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的分析及預(yù)防〔J〕.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，42（6）：561－562.

［5］ Yamamoto AJ.Solomon JA，Soulen MC.Sutureless securement device reduces complications of peripherally inserted central Venons catheters〔J〕.J Vase Interv Rediol，2002，13：77－81.

［6］ 秦春元，思樂(lè)扣固定PICC的效果觀(guān)察〔J〕.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，10（9）：20－21.