骨顯像和血清CA15－3測定在乳腺癌術后骨轉移中的診斷價值

鄧小虎 李 斌 成紅霞 江蘇省蘇北人民醫院核醫學科，江蘇省揚州市 225001

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，是一種容易發生骨轉移的惡性腫瘤，骨轉移發生率為65%～75%，遠處轉移首發癥狀為骨轉移占27%～50%［1］。放射性核素全身骨顯像（簡稱骨顯像）被認為是診斷腫瘤骨轉移最常用并最有效的一種檢查手段，它可以較X線檢查提前3～6個月發現轉移病灶，且可以發現CT或MRI等檢查范圍以外的病灶，目前已成為早期診斷惡性腫瘤骨轉移的首選方法［2］。糖類抗原15－3（CA15－3）是乳腺癌的相關抗原，在反映乳腺癌轉移方面有高靈敏度和特異性［3］。本文探討骨顯像結合血清CA15－3測定在乳腺癌骨轉移中的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析在我科行骨顯像患者的臨床資料，本文共納入經病理檢查確診且經術后隨訪的乳腺癌患者57例，均為女性，術前無骨轉移證據，無其他惡性腫瘤病史，隨訪期間骨顯像診斷為骨轉移者納入骨轉移組，年齡27～71歲，平均年齡49.4歲，無骨轉移證據者，納入無骨轉移組，年齡28～68歲，平均年齡48.7歲。

1.2 檢查方法

1.2.1 于無病變側上肢靜脈注射顯像劑99m锝－亞甲基二磷酸鹽（99mTc－MDP）740～925MBq，注射顯像劑后囑患者適量多飲水（500～1 000ml），多排尿，注射后2～5h仰臥于檢查床上，采集全身骨骼前位及后位圖像，顯像前排空膀胱，摘除金屬物品。儀器為GE公司Infinia Vc型SPECT儀，配置低能高分辨準直器，能峰140Kev，窗寬20%，矩陣256×1024，zoom1.0，掃描速度10～20cm／min。結果由兩位核醫學醫師讀片確定。

1.2.2 血清CA15－3測定：采用Roche Elecsys cobas e601全自動電化學發光免疫分析系統和配套試劑進行測定，正常參考值為0～25U／ml，＞25U／ml為陽性。

1.3 結果判斷 骨顯像診斷骨轉移的依據：（1）骨顯像顯示多發的、散在分布的異常放射性濃聚灶；（2）多發性放射性濃聚灶與放射性稀疏缺損灶并存；（3）超級影像（有乳腺癌病史，代謝性骨病等除外）；（4）1～2處的放射性濃聚灶需由X線平片、CT掃描或MRI支持骨轉移的診斷或至少6個月的隨訪發現骨骼病灶擴大或出現新病灶；（5）排除研究時間段內無明確隨訪結論的病例。

1.4 統計學方法 使用SPSS13.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以中位數及25%～75%區間表示（數據為非正態分布），采用Wilcoxon秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

57例患者中隨訪期間骨顯像診斷為骨轉移者23例，占40.4%。骨轉移組中有多發性轉移灶（3處及以上）者19例，占82.6%。骨轉移區域分布情況：胸部（肋骨、胸骨、鎖骨、肩胛骨）18例（78.3%），脊 柱17例（73.9%），骨 盆9例（39.1%），四肢骨6例（26.1%）及顱骨2例（8.7%）。

血清CA15－3水 平：乳 腺 癌 骨 轉 移 組75.2（45.8～139.98）U／ml，無骨轉移組13.6（9.7～20.9）U／ml，兩組血清CA15－3水平具有顯著性差異（P＜0.001）。骨轉移組中血清CA15－3水平升高者有19例，陽性率82.6%，無骨轉移組中血清CA15－3水平升高者有6例，陽性率17.6%，兩組比較，有顯著性差異（P＜0.001）。

3 討論

乳腺癌是一種全身性疾病，癌細胞可經淋巴途徑進入靜脈，也可直接侵入血液循環而致遠處轉移。最常見的遠處轉移依次為骨、肺、肝［4］。了解有無骨轉移及其侵犯范圍，對惡性腫瘤的分期、制定正確的治療方案、預后等方面具有重要價值。骨顯像因其反映的是骨骼和病變的局部血流、代謝情況，診斷骨轉移的靈敏度高，一次成像可顯示全身骨骼，可對骨轉移作出早期診斷，并且可確定侵犯范圍。本文57例乳腺癌患者中23例有骨轉移，從病灶的數目上看，以多發性轉移病灶為多見（19例／23例，占82.6%），常以肋骨、胸椎、腰椎為主的多發性病灶，并伴有其他部位的廣泛轉移，1～2處的病灶4例，僅占17.4%，兩者相比有統計學差異（P＜0.001）。從分布區域上看，多發性轉移病灶以胸部及脊柱最為常見，其中大多數骨轉移灶位于肋骨、胸椎、腰椎，位于骨盆者次之，且骨盆諸骨均可累及，而位于四肢骨的較少見，其中以肱骨、股骨近端多見，其遠端的病灶少見，可見乳腺癌骨轉移主要累及中軸骨，明顯高于骨盆、四肢骨及顱骨的轉移灶，而1～2處的病灶也位于中軸骨。從對顯像劑的攝取情況看，骨轉移部位往往骨組織代謝活躍，可以攝取大量的骨顯像劑而表現為放射性濃聚灶，本組骨顯像中轉移灶幾乎均表現為放射性濃聚的“熱區”。

乳腺癌骨轉移以多發溶骨性病變多見，骨顯像呈現多發的、散在分布的異常放射性濃聚，結合病史不難作出骨轉移的診斷，因為骨的良性病變很少有此典型征象，因此，對于多發性病變，判斷良惡性的關鍵是病灶的分布，對于1～2處的異常放射性濃聚灶，由于骨顯像的特異性不高，它可以是早期骨轉移的指征，亦可由一些良性病變，如骨創傷、感染、骨增生或退行性變等引起，造成假陽性，但在許多情況下，經過對病灶的形態、部位進行認真分析，并密切結合病史、體格檢查，X線平片、CT、MRI等檢查結果及與以前的檢查結果進行對比，可以對病變作出診斷。對于骨顯像異常的患者，應該針對可疑骨轉移灶進行X線、CT或MRI檢查，以確定是否有骨破壞，并了解破壞程度［1］，PET／CT與骨顯像相比具有更高的特異性，為鑒別病變的良惡性提供了更為準確的方法，但其檢查費用高，臨床常規應用受到一定限制，各種影像學診斷方法都有其一定的優點，但也存在一定的不足，在很大程度上可以相互補充，提高對乳腺癌骨轉移診斷的特異性和準確率。

CA15－3是目前公認的對乳腺癌較為特異的腫瘤標志物之一，一般乳腺癌患者血中CA15－3水平增高比臨床發現轉移灶可提早幾個月［5］，多健等應用ROC曲線分析后認為CA15－3水平越高，發生乳腺癌骨轉移的可能性越大，適用于乳腺癌骨轉移的診斷［6］，CA15－3水平隨病情進展（病灶增多）進一步升高，呈明顯正相關［7］。本文結果與上述觀點相符，骨轉移組血清CA15－3水平及陽性率均顯著高于無骨轉移組（P＜0.001），檢測血清CA15－3水平有助于較早地發現乳腺癌骨轉移，是乳腺癌病程監測中有價值的指標，骨轉移組中血清CA15－3的陽性率為82.6%，因此，血清CA15－3水平正常者不能排除有骨轉移的可能。本文結果提示結合高水平的血清CA15－3，骨顯像呈現多發性病灶，基本可以肯定骨轉移的診斷，對于1～2處的病灶則應引起高度重視，應針對性地進行其他影像學的檢查，這樣有助于提高骨轉移診斷的準確性，對于骨顯像陰性，血清CA15－3明顯升高者，應定期應用骨顯像進行隨訪觀察或應警惕有肺、肝等臟器或軟組織轉移的可能。

骨顯像是一種臨床應用廣泛，費用相對較低的評估惡性腫瘤骨轉移的顯像技術，具有很高的靈敏度，能早期診斷骨轉移，有助于臨床了解骨轉移灶的全身分布狀態，從而為診斷和治療提供影像學依據，當骨轉移顯示有異常放射性濃聚灶而不能明確診斷時，聯合應用其他影像學技術可以彌補其特異性不高的缺點，對有骨痛、病理性骨折等臨床表現，乳腺癌標志物特別是血清CA15－3升高或有腋淋巴結轉移，臨床Ⅲ、Ⅳ期等骨轉移高風險因素的乳腺癌患者，骨顯像無疑是首選的診斷乳腺癌骨轉移的檢查方法。

［1］ 乳腺癌骨轉移和骨相關疾病臨床診療組.乳腺癌骨轉移和骨相關疾病臨床診療專家共識〔J〕.中國腫瘤雜志，2009，31（2）：156－159.

［2］ 李少林，王榮福，主編.核醫學〔M〕.第8版.北京：人民衛生出版社，2013：146.

［3］ 張衛紅，田鋼龍，何繼民，等.乳腺癌骨轉移臨床相關因素的研究〔J〕.中華核醫學雜志，2010，30（5）：320－323.

［4］ 陳孝平，汪建平，主編.外科學〔M〕.第8版.北京：人民衛生出版社，2013：257.

［5］ 王冠軍，赫捷，主編.腫瘤學概論〔M〕.北京：人民衛生出版社，2013：72－73.

［6］ 多健，孫建合，王國文，等.糖類抗原15－3檢測對乳腺癌骨轉移的診斷價值〔J〕.山東醫學，2012，52（20）：13－15.

［7］ 王雪芹，吳建國，陳志軍.放射性核素全身骨顯像與CEA、CA15－3聯合監測對診斷乳腺癌骨轉移的價值〔J〕.江西醫藥，2007，42（10）：940－941.