一期前后路聯合手術治療兒童腰椎結核的臨床療效分析

白云松 張學軍 曹雋 馮磊 祁新禹 郭東 姚子明 李承鑫

脊柱結核是常見的肺外結核，而兒童脊柱結核的發病率較其他年齡段患者高，且逐年上升[1-4]。脊柱結核發病是慢性隱匿的[5]，所有椎體均可受累，其中以腰椎受累最常見；臨床表現以冷膿腫、神經功能障礙，以及脊柱后凸畸形為主[6-7]。處于生長期的脊柱結核患兒如得不到有效的治療及控制，脊柱結核最終會破壞前方椎體，導致脊柱后凸及神經損傷，致殘的風險較大。除采用抗結核藥品治療外，對于并發神經損傷、脊柱后凸畸形及巨大膿腫的脊柱結核患兒需行手術治療。常用的手術入路包括前路、后路及前后路聯合。目前對于各種入路的選擇，尚無定論。筆者回顧分析68例經一期前后路聯合手術治療的腰椎結核患兒的治療情況，以期對該入路的安全性和有效性進行評估。

對象和方法

一、研究對象

1.資料收集：搜集2009年2月至2017年2月于北京兒童醫院行一期前后路聯合手術治療的68例腰椎結核患兒的臨床資料并進行回顧性分析。其中，男38例，女30例；年齡范圍為3～12歲，平均年齡為(7.6±2.3)歲；病程范圍為3～10個月，平均病程為(5.6±1.5)個月。研究對象術前脊髓神經功能Frankel 分級為：C級8例(11.8%)，D級46例(67.6%)，E級14例(20.6%)；術前血紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)為(50.2±13.3) mm/1 h，C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)中位數(四分位數)[M(Q1，Q3)]為20(4，30) mg/L；術前均行腰椎X線攝影、CT及MRI檢查，提示均伴有不同程度脊柱后凸畸形或椎體塌陷、腰椎間隙狹窄或破壞、椎旁和硬膜外蔓延性膿腫、死骨或鈣化形成、脊髓受壓等；病變累及2個椎體者有61例(89.7%)，累及3個椎體者有7例(10.3%)。所有患兒隨訪時間達36～48個月，平均(41.2±3.4)個月。

2.納入及排除標準：(1)納入標準。經實驗室及影像學檢查明確診斷為腰椎結核；主要病變涉及1～3個腰椎椎體；能夠接受手術治療。(2)排除標準。頸椎及胸椎結核；多節段椎旁膿腫或髂腰肌膿腫；既往有脊柱手術史和(或)其他可能影響手術評估的脊柱疾病，如先天性脊柱側彎或強直性脊柱炎；經影像學檢查診斷為嚴重的椎體骨質疏松癥；隨訪期丟失。

二、治療方法

1.術前準備：術前使用四聯抗結核藥品(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)治療，連續服用2～6周；同時給予患兒全身營養支持治療，糾正電解質紊亂、低蛋白血癥、貧血等情況，并完善相關術前檢查。待一般生命體征平穩、血常規、肝腎功能均無異常后進行手術治療。

2.手術方法：麻醉后，留置導尿管和動脈監測。俯臥于臥位墊，腹部懸空。按照體表定位位置，確定手術切口。術野消毒，鋪巾。切開皮膚，皮下組織，沿棘突中線縱行分離腰背筋膜及肌肉，保留棘上韌帶復合體，沿棘突及椎板向雙側沿肌間隙(骨膜外)剝離，顯露病變部位腰椎椎板及雙側椎弓根解剖位置。在病椎上下錐體置釘，置釘后采用C形臂X線透視確認位置。截取適當長度金屬棒(鈷鉻鉬棒)預彎呈腰椎生理弧度，上棒后雙側逐步加壓重建腰椎前凸，后鎖緊螺栓固定。生理鹽水、異煙肼溶液反復沖洗傷口，采用可吸收線逐層縫合切口，傷口貼覆無菌敷料。

術前MRI掃描確定膿腫位置，選擇左、右側臥位?；純盒g中翻身，體位改為側臥位。體表定位，確定手術切口。術野消毒，鋪巾。取肋緣下方斜行切口，切開皮膚、皮下組織、分離腹外斜肌及腹內斜肌，切開腹橫筋膜，注意保護輸尿管及神經血管結構，探查腰大肌，可探及腰大肌附近膿性包塊，切開包塊，清除膿液，并用生理鹽水、異煙肼溶液反復沖洗病灶，直至沖洗液由渾濁轉為清亮。直視下可見破壞的椎體、椎間盤及大量膿苔和壞死組織，用刮匙、髓核鉗等工具清理壞死組織及死骨，再次沖洗病灶。

對于單一節段椎體破壞或僅椎間盤破壞的患兒，可根據需要重建脊柱前柱的高度，選擇適當高度聚醚醚酮(PEEK)材質的椎間融合器；也可以從髂骨取出適當體積的骨塊，此骨塊盡量完整(帶皮質骨)，有一定的抗壓性，直接置入上下椎體間，促進骨融合。對于2～3個椎體節段受累的患兒，由于椎間融合器的高度有限，無法重建前柱高度，為了維持正常的腰椎前突，可以選擇截取適當高度的鈦籠用以重建前柱高度，同時也需要髂骨翼截骨，取出適當體積的高質量松質骨填充于鈦籠內，壓實，將鈦籠置于破壞椎體位置，周圍再置入適當體積的髂骨塊植骨，調整鈦籠于合適位置。C形臂X線透視確認矯正效果及鈦籠位置，腹膜后放置傷口引流管。逐層縫合切口。

3.術后處理：術中清理的病變組織進行病理檢查，吸取的膿液進行細菌培養。術后給予四聯抗結核藥品(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)3～5 d，采用0.3 g異煙肼注射液配0.9%生理鹽水500 ml 進行引流管沖洗，保持引流管在位通暢，注意觀察并及時記錄引流液的顏色及引流量。術后根據病理檢查及膿液細菌培養的結果，對抗結核藥品及其劑量進行調整，療程 6個月，并給予營養支持治療，定期行血常規、ESR、CRP、肝腎功能、腰椎X線攝影及CT復查。術后嚴格保持臥床制動2～4周；術后1個月佩戴脊柱支具后在醫師指導下進行早期活動鍛煉。

三、觀察指標

觀察記錄患兒術前及術后3個月ESR值、CRP值評估結核病變的活動性；測量術前、術后3個月及末次隨訪時Cobb角、腰椎后凸角(后凸為負值，前凸為正值)；記錄對比所有患兒術前及末次隨訪時脊髓神經功能Frankel分級；末次隨訪時植骨融合情況和融合狀態根據Lee等[8]制定的改良放射學標準進行評定；術后每個月定期復查血常規、肝腎功能、X線攝影檢查；術后每3個月復查腰椎CT以評估椎弓根釘固定位置及植骨融合情況。隨訪時間不少于36個月。

四、統計學處理

結 果

一、 臨床指標改變情況

術后3個月ESR值為(20.2±5.8) mm/1 h，較術前[(50.2±13.3) mm/1 h]明顯降低，差異有統計學意義(t=16.668，P<0.01)；術后3個月CRP值為8(2，10) mg/L，較術前[20(4，30) mg/L]明顯下降，差異有統計學意義(Z=-6.742，P<0.01)。術后3個月Cobb角為(11.6±3.7)°，較術前[(25.2±6.7)°]明顯改善(t=10.334，P<0.01)；末次隨訪時為(10.7±2.4)°，與術后3個月時相比，差異無統計學意義(t=1.683，P>0.05)。術后3個月腰椎后凸角為(35.6±5.4)°，較術前[(15.2±4.7)°]明顯改善(t=23.500，P<0.01)；末次隨訪時為(16.7±4.4)°，術后3個月腰椎后凸角與末次隨訪時相比，差異無統計學意義(t=1.921，P>0.05)。典型病例見圖1～6。

圖1～6 患兒，男，3歲5個月。以右側下肢無力麻木，腰部外觀畸形為主訴。圖1為脊柱X線攝影正位片，顯示L2、L3椎體破壞，側彎35°；圖2為脊柱X線攝影側位片，顯示腰椎前凸減少，前凸6°；圖3為脊柱MRI矢狀面掃描，可見L2/L3椎體之間及后方存在明顯膿腫，壓迫脊髓；圖4為CT檢查，顯示L2、L3錐體破壞嚴重，椎間隙減?。粓D5為采用前后路聯合手術清除膿液并局部器械融合固定術后脊柱X線攝影正位片，Cobb角為0°；圖6為采用前后路聯合手術清除膿液并局部器械融合固定術后脊柱X線攝影側位片，顯示腰椎前凸重建至前凸16°，椎體間鈦籠位置正常

術前共有54例患兒(79.4%)出現脊髓神經功能改變，術后末次隨訪時降至8例(11.8%)，差異有統計學意義(χ2=62.724，P<0.01)。術前脊髓神經功能Frankel 分級為C級者有8例，末次隨訪時有3例恢復至D級，有5例恢復至E級；46例術前分級為D級者，末次隨訪時有5例神經功能無改變，有41例恢復至E級；14例術前分級為E級者，術后均未出現神經功能改變。

二、植骨融合及術后并發癥情況

患兒隨訪期間經過X線攝影及CT檢查，植入的自體骨周圍有骨痂形成，與其相接觸的椎體間可見骨質連續。植骨融合均達到Bridwell Ⅰ級標準，融合率達100%。融合時間為3～11個月，平均為(6.6±2.1)個月。

患兒術后切口均未出現腦脊液漏、切口感染。至末次隨訪時，共有4例(5.9%)發生術后并發癥，其中，1例在術后6個月復查時發現椎間融合器向椎體下沉，但有明顯骨痂生長，與相連椎體形成骨質連續；2例在術后9個月及術后15個月復查時發現出現輕度后凸畸形，排除有神經功能損傷；1例在術后2個月原病灶結核復發，無嚴重的肝腎功能改變，調整藥物治療方案后未再復發。

討 論

兒童腰椎結核是一種不穩定的病變，80%的患兒伴有脊柱后凸畸形[9]。單純前路手術對于脊柱結核術后后凸畸形的改善不明顯，甚至有可能加重后凸畸形[10]。對于兒童腰椎結核的治療，采用前路椎間內植入物置入、自體植骨、病灶清除及后路椎弓根釘固定能夠起到提高椎體穩定性、減輕后凸畸形、有效改善脊髓神經功能損害的作用[11-12]。Schulitz 等[13]通過對比觀察4種不同手術方式治療117例2～6歲的胸腰椎結核患兒的不同療效，隨訪最長時間為10年，其中，接受前路病灶清除聯合植骨融合術的49例患兒在術后隨訪期發現其胸腰椎后凸畸形加重，平均增加12°，考慮因為前路手術在病灶清除及植骨融合過程中損傷椎體骨骺，影響脊柱前方結構的生長及自我塑性，而脊柱后方的持續生長勢必會加重胸腰椎的后凸畸形；而接受單純后路病灶清除聯合植骨融合術的20例患兒在隨訪中發現其脊柱后凸角較術前無明顯改變；接受單純的前路病灶清除術的20例患兒術后脊柱后凸角平均減少4°；而接受前路病灶清除、前后路植骨融合術治療的 28例患兒在隨訪中發現其胸腰椎后凸畸形得到較好的矯正，后凸角平均減少 7°，同時脊柱也具有較好的生長能力，治療效果在這項研究中最佳。由此說明通過前路病灶清除的前提下，進行前后路融合治療能夠有效平衡脊柱前后生長，預防術后脊柱后凸畸形進一步加重及復發。曾文等[14]通過前后路聯合手術治療25例腰椎結核患者，在最長48個月的隨訪中，所有患者均無術后并發癥，植骨融合率達100%，脊髓神經功能均恢復至正常水平。因此，治療兒童腰椎結核并發后凸畸形時，采用前后路聯合手術最為適宜。本研究中，68例腰椎結核患兒接受前路清除病灶、前路植骨融合、后路椎弓根螺釘固定等前后路聯合手術治療。在術后隨訪中，ESR、CRP水平均較術前明顯下降，大部分降至正常水平；神經功能較術前得到明顯改善，未出現神經功能損害加重情況。

Erdem等[15]發現，對于患有嚴重前柱破壞的胸段脊柱結核的學齡前兒童，使用前路自體骨移植和后路內固定結合治療是安全有效的，可維持矯正效果，并且能進行早期活動。本次研究中，患兒在隨訪期間均未出現嚴重的術后并發癥，所有患兒腰椎后凸畸形均得到明顯矯正，說明前后路聯合手術治療能夠保持椎體的穩定性及腰椎前后生長平衡，與Erdem等的研究結果基本相符。但本次研究未對患兒的早期活動及鍛煉情況進行觀察分析，留待后續研究。

綜上所述，一期前后路聯合手術治療兒童腰椎結核，可較好地矯正腰椎后凸畸形，有效改善脊髓神經功能，且植骨融合率高，術后并發癥少，椎體穩定性好，療效較佳，值得臨床推廣。