23例原發性免疫缺陷病接種卡介苗后發生播散性卡介菌病的臨床特征及療效分析

王振龍 吳小英 許紅梅

卡介苗是來源于牛分枝桿菌的減毒活疫苗，1974年被世界衛生組織納入擴大免疫計劃，現在每年有接近1億兒童接種，成為全球接種最廣泛的疫苗之一[1-2]。卡介苗接種后一般不會引起嚴重的不良反應，但臨床上發現確診的免疫缺陷病患兒接種卡介苗后可以導致卡介菌播散，甚至出現嚴重的播散性卡介菌病，且治療效果欠佳，預后較差。對于此類患兒，若能盡早明確原發性免疫缺陷病的類型，進而采取有針對性的治療，可能會改善患兒預后。本研究總結分析重慶醫科大學附屬兒童醫院近5年來收治，且經二代基因測序技術證實的原發性免疫缺陷病發生播散性卡介菌病的23例患兒的臨床特點、免疫學特征及治療預后情況，以期提高對播散性卡介菌病的認識，盡早篩查出原發性免疫缺陷病患兒，進而采取有針對性的治療措施。

資料和方法

一、資料收集

1. 研究對象：所有納入患兒均為2015年1月至2019年12月重慶醫科大學附屬兒童醫院收治，且均同時符合播散性卡介菌病及原發性免疫缺陷病納入標準，均已完善原發性免疫缺陷病的基因檢測。

2. 納入標準：原發性免疫缺陷病接種卡介苗后發生播散性卡介菌病的納入標準：(1)出生后2 d內，或1個月內接種卡介苗，接種后數周或數月接種部位出現膿腫、破潰流膿、愈合或結痂延遲；(2)接種部位同側腋下淋巴結腫大和破潰，經淋巴結穿刺液涂片、培養或切除病理提示為抗酸桿菌，或X線攝影檢查提示腋下淋巴結鈣化；(3)根據胸部、骨骼影像學和腹部B超特征，或皮膚、肺活檢病理抗酸染色結果，或皮膚分泌物和痰液或胃液涂片抗酸染色或結核分枝桿菌復合群培養結果，存在包括肺和縱隔淋巴結、腹腔淋巴結、皮膚軟組織，肝、脾、腎、骨骼、腦及腦膜等中至少1處遠部位結核感染的證據；(4)γ干擾素釋放試驗(IGRA)陰性；(5)HIV篩查陰性；(6)所有患兒均無明確結核病接觸史；(7)符合上述1～6條診斷標準患兒需完善免疫球蛋白測定，補體C3、補體C4、淋巴細胞亞群分析，白細胞吞噬功能試驗，二代基因測序技術檢測原發性免疫缺陷病相關基因，并符合2015年國際免疫學會聯盟(IUIS)發布的原發性免疫缺陷病分類標準[3]。(8)符合上述1～7條入選依據，并參照文獻[4]對卡介苗在兒童中所致疾病的分類，23例患兒均確診為播散性卡介菌病。

二、一般資料

23例患兒中，男18例，女5例；發病年齡38 d至2歲，中位發病年齡4.2個月，其中有73.9%(17/23)的患兒在接種卡介苗后6個月左右確診為播散性卡介菌病；23例患兒中，16例為慢性肉芽腫病，其中有家族男性早夭史者9例；16例患兒發病年齡46 d至2歲，中位發病年齡3.8個月，均在接種后6個月內出現播散性卡介菌病，從接種至診斷播散性卡介菌病最短時間為接種后72 d；16例患兒中9例發病年齡在1歲以內，占56.2%(9/16)。23例患兒中，1例為X連鎖重癥聯合免疫缺陷病，2例為重癥聯合免疫缺陷病；發病年齡38～108 d，中位發病年齡90 d。23例患兒中，還包括原發性免疫缺陷病3例和X連鎖高IgM綜合征1例。

三、統計學處理

結 果

一、臨床特征

23例患兒中，23例發生肺部播散，3例發生肝臟播散，1例發生腹腔播散，1例發生左側股骨播散。所有患兒均完善了腦脊液檢查及頭顱核磁共振檢查，發現1例患兒顱內播散。16例慢性肉芽腫病患兒中，16例發生肺部播散，2例發生肝臟播散，1例發生腹腔播散，1例發生左側股骨播散。23例患兒均進行胸部CT增強掃描，其中16例發現肺內實質性病變并發肺門及縱隔淋巴結腫大，同時有19例發現左側腋下淋巴結腫大伴壞死。23例患兒中，3例患兒胸部CT掃描發現肺實質病變，但未發現縱隔及肺門淋巴結腫大及壞死液化表現，其中1例為X連鎖重癥聯合免疫缺陷病，2例為重癥聯合免疫缺陷病。1例X連鎖高IgM綜合征患兒胸部CT掃描顯示雙肺未發現播散，縱隔及肺門淋巴結未發現腫大。有2例患兒胸部CT掃描提示胸膜受累，所有患兒均未發現胸腔積液。

23例患兒均進行了結核菌素純蛋白衍生物皮膚試驗(PPD皮膚試驗)，其中強陽性1例，中度陽性2例，一般陽性16例，陰性4例；PPD皮膚試驗陰性患兒中，2例為重癥聯合免疫缺陷病，1例為X連鎖高IgM綜合征，1例為慢性肉芽腫病。23例患兒均進行了2次痰涂片找抗酸桿菌和2次胃液涂片找抗酸桿菌檢查，結果均為陰性；其中9例進行了膿液涂片找抗酸桿菌檢查，5例找到抗酸桿菌；所有患兒均進行了痰標本的結核分枝桿菌DNA測定，均為陰性；9例患兒進行了膿液標本的結核分枝桿菌DNA測定，均為陰性。9例患兒進行了手術切除局部包塊并同時進行了組織病理學結核分枝桿菌DNA測定，結果均為陰性；23例患兒均進行了痰培養，其中3例為陽性，此3例患兒受限于我院無條件進行菌種鑒定的現狀，均未進行菌種鑒定。

二、并發其他部位感染情況

23例患兒中，23例(100.0%)并發肺炎，14例(60.9%)并發反復腹瀉，11例(47.8%)并發肛周膿腫，9例(39.1%)并發敗血癥，3例(13.0%)并發皮膚感染，3例(13.0%)并發肝脾膿腫，2例(8.7%)并發淺表膿腫，2例(8.7%)并發化膿性腦膜炎，1例(4.3%)并發尿路感染，1例(4.3%)并發骨髓炎。

三、免疫學特征

23例患兒HIV篩查均為陰性，同時均進行了淋巴細胞分類，以及白細胞吞噬功能、免疫球蛋白和補體測定。結果顯示，16例慢性肉芽腫病患兒白細胞吞噬功能試驗均提示異常，而淋巴細胞分類及免疫球蛋白水平均未見異常；1例X連鎖高IgM綜合征患兒免疫球蛋白水平測定提示IgM明顯升高，同時出現補體C3水平下降；2例重癥聯合免疫缺陷病患兒淋巴細胞分類檢測提示CD3+CD4+T細胞和CD3+CD8+T細胞明顯降低，同時出現免疫球蛋白水平下降。見表1。

23例患兒均完善了二代基因測序技術檢測原發性免疫缺陷病的相關基因檢測，16例慢性肉芽腫病患兒經基因測序均證實為CYBB基因突變；1例X連鎖重癥聯合免疫缺陷病患兒中檢測出IL2RG基因突變，2例重癥聯合免疫缺陷病患兒中分別檢測出1例RAG1基因和1例RAG2基因突變；1例X連鎖高IgM綜合征患兒檢測出CD40L基因突變；23例患兒中同時還發現1例STAT1基因突變、1例FADD基因突變和1例STAT3基因突變。見表2。

四、治療及轉歸

23例患兒于我院確診后立即給予3～4種抗結核藥品治療，同時監測抗結核藥品的不良反應，并根據監測結果及復查結果及時調整抗結核藥品治療方案。因反復出現其他部位感染及肝功能異常，23例患兒均反復多次住院，最少2次，最多8次；截止至2019年12月31日，23例患兒中死亡6例，病死率為26.1%，死亡中位年齡為4個月；其中住院期間死亡1例，死亡年齡為4個月，5例由于抗結核藥品治療及抗細菌和抗真菌感染治療效果欠佳而放棄治療出院，出院后于2.0～4.3個月死亡；17例存活患兒隨訪1.0～2.8年，始終處于間斷住院治療中。16例慢性肉芽腫病患兒中有9例行異基因造血干細胞移植治療，移植治療前抗結核治療療程為6～12個月，中位治療時間為6.8個月，移植治療后均存活且已停用抗結核藥品；有3例慢性肉芽腫病患兒經四聯(異煙肼-利福平-乙胺丁醇-利奈唑胺)抗結核治療，截止至2019年12月31日肺部病變及遠處播散病灶均較前有吸收，病情穩定，等待移植治療中。見表3。

表1 23例原發性免疫缺陷病接種卡介苗后發生播散性卡介菌病患兒常規免疫功能評估

表2 23例原發性免疫缺陷病接種卡介苗后發生播散性卡介菌病患兒診斷及基因突變情況

討 論

嬰兒在出生24 h內接種卡介苗，能夠提高其對結核分枝桿菌的抑制和抵抗能力，可以明顯降低兒童發生重癥結核病的概率[5]；但是由于卡介苗菌株屬于減毒活疫苗，目前發現在免疫力低下的人群中使用卡介苗可能會導致由卡介菌本身播散引起的感染，甚至出現死亡。另外，播散性卡介菌病屬于罕見病，既往由于人們認識不足，往往延誤診治。

隨著病原學和分子生物學的發展，目前對播散性卡介菌病的診斷取得了很好的進展；卡介菌與結核分枝桿菌基因之間有16個差異區域(region of difference，RD)，即RD1～RD16，其中RD1區僅存在于致病性結核分枝桿菌中而在卡介苗中缺失，PCR擴增可用于卡介苗的鑒別，本研究中由于標本送檢培養陽性率不高且受限于菌種鑒定技術，未能完善PCR擴增，未能真正意義上實現病原學的確診，也是本研究不足之處；另外RD1區基因編碼9種不同蛋白，這些蛋白各有不同特性，其中早期分泌性抗原靶6(ESAT-6)與培養濾液蛋白10(CFP-10)是重要的T細胞靶抗原，能誘導機體產生記憶性免疫應答，而卡介苗中缺失ESAT-6與CFP-10蛋白，因此ESAT-6與CFP-10在結核分枝桿菌感染的診斷中具有重要作用，可以用來區分卡介菌感染，在此理論基礎上開展的IGRA，理論上在播散性卡介菌病中應有較高的陰性結果；為了更進一步佐證本研究中23例患兒屬于卡介菌播散引起，所有患兒均無明確結核病接觸史，且均予以IGRA試驗進行測定，23例患兒均為陰性，與理論推測相符合；但盧水華等[6]研究顯示，23例播散性卡介菌病患兒中有3例患兒IGRA結果為陽性，推測可能與結核分枝桿菌感染有關，因此播散性卡介菌病患兒即使IGRA結果為陰性，仍需注意有無并發結核分枝桿菌感染的可能。

表3 23例原發性免疫缺陷病接種卡介苗后發生播散性卡介菌病患兒治療及轉歸情況

隨著對原發性免疫缺陷疾病認識的加深及基因測序技術的進步，目前發現播散性卡介菌病患兒往往存在原發性免疫缺陷病。Norouzi等[7]研究結果表明，卡介菌感染的患者中有50%～76%存在免疫缺陷。國外有研究報道，1994年前全球121例播散性卡介菌病患者中，61例患有某種確定的免疫缺陷性疾病，其中重癥聯合免疫缺陷病45例，慢性肉芽腫病11例，并發艾滋病4例，DiGeorge綜合征1例[8]；而國內盧水華等[6]研究顯示，23例播散性卡介菌病患兒中，16例存在不同的免疫缺陷，占69.6%。Ying等[9]報道74例卡介菌病患兒中，有接近40%的患兒有確定的免疫缺陷，其中有23例為慢性肉芽腫病。本研究23例患兒中有16例為慢性肉芽腫病，3例為重癥聯合免疫缺陷病，慢性肉芽腫病患兒占比較高，與Ying等[9]報道一致；分析原因可能與我國慢性肉芽腫病發病率較國外高有關；而慢性肉芽腫病患兒接種卡介苗導致播散性卡介菌病，是卡介苗接種的最嚴重并發癥，發生率為0.06/100萬～1.56/100萬，病死率高達70%[2]。慢性肉芽腫病是由于遺傳性吞噬細胞NADPH氧化酶復合物缺陷，嚴重損傷吞噬細胞殺傷微生物的能力，從而導致對分枝桿菌殺傷力下降[10]。NADPH氧化酶由4個亞基組成，分別由CYBB、CYBA、NCF2和NCF1基因編碼，其中CYBB基因突變引起的慢性肉芽腫病占65%，為X連鎖遺傳病[11-13]。本研究發現，16例慢性肉芽腫病均為CYBB基因突變引起；16例患兒中9例起病年齡在1歲以內，占56.2%；16例發生肺部播散，2例發生肝臟播散，1例發生腹腔播散，1例發生左側股骨播散，結果提示慢性肉芽腫病患兒出現播散性卡介菌病起病較早，較易出現遠處播散，但本研究同時發現6例慢性肉芽腫病患兒行造血干細胞移植，目前恢復良好，提示慢性肉芽腫病接種卡介苗致播散性卡介菌病雖病情嚴重，但經過積極抗結核治療及盡早行造血干細胞移植治療，預后相對較好；重癥聯合免疫缺陷病是一種由于基因突變導致T淋巴細胞伴或不伴B淋巴細胞發育及功能障礙的原發性免疫缺陷病，其中X連鎖嚴重聯合免疫缺陷病是最常見的類型，本研究中3例重癥聯合免疫缺陷病患兒中位起病年齡為90 d，起病較早，3例均死亡，提示重癥聯合免疫缺陷病接種卡介苗致播散性卡介菌病預后不好；本研究中有16例患兒發現縱隔淋巴結受累，但有3例重癥聯合免疫缺陷病患兒的胸部影像學檢查均未發現縱隔及肺門淋巴結腫大的結核感染特征性表現，分析原因可能與T細胞和B細胞功能障礙所致有關，但還有待更大樣本的研究證實。23例患兒無一例發現有胸腔積液，目前原因尚未得知，也需大樣本的研究進一步總結分析。

卡介苗為減毒牛分枝桿菌活疫苗，由于牛分枝桿菌對吡嗪酰胺天然耐藥，治療上不宜選用。目前針對播散性卡介菌病仍無統一的抗結核治療方案。本研究中患兒治療方案均為個體化治療方案，從異煙肼、利福平、乙胺丁醇、利奈唑胺、左氧氟沙星、阿米卡星等抗結核治療藥品中選取3～4種藥品聯合治療，對于不能耐受阿米卡星的患兒或重癥患兒則予以更換或加用利奈唑胺或左氧氟沙星治療，同時用藥期間需嚴密監測藥品相關不良反應。既往有文獻報道本病病死率為50%～71%[5,7]，本研究中23例患兒病死率為26.1%，死亡中位年齡為4個月；病死率較高，死亡年齡較早，可能因為患兒存在免疫功能缺陷，較免疫功能正常兒童更易于繼發多種機會性真菌或細菌嚴重感染，導致治療效果不佳，預后不好。而本研究中9例慢性肉芽腫病患兒明確診斷后即行異基因造血干細胞移植治療，目前均存活，且均已停用抗結核藥品。因此，對于此類患兒盡早開展免疫功能篩查明確免疫缺陷的類型，同時給予針對性的治療，預后良好。

目前，接種卡介苗后出現播散性卡介菌病是臨床疑診原發性免疫缺陷病的重要線索，而慢性肉芽腫病是我國播散性卡介菌病中最常見的免疫缺陷類型；但由于本研究樣本量較小，且屬于回顧性研究，仍需大樣本研究進一步總結分析。

綜上，本疾病發病率較低，最理想的預防方法為開展遺傳咨詢，對于有免疫缺陷家族史或臨床疑診免疫缺陷病的新生兒應避免接種卡介苗，同時對于有條件的區域應于新生兒接種卡介苗前開展原發性免疫缺陷病基因檢測，同時卡介苗接種后要做好積極隨訪檢測，以期更早發現免疫缺陷病及卡介苗播散，盡早開展針對性治療。