基于警戒值理念設置兒科心電監護報警閾值的應用研究

孟穎慧 范媛 張春俠 房莉 唐龍 許燕 羅雙 蔡盈

(徐州醫科大學附屬徐州兒童醫院，江蘇 徐州 221006)

心電監護儀普遍應用于臨床工作,是值得醫護人員信任的獲取患兒各項生理參數的客觀準確的診療儀器，因其具有警報功能，能在患兒的生理參數超出預先設置報警范圍時，發出聲、光兩種方式的“救命信號”，為早期預警急危重癥患兒出現危及生命的病情變化提供技術支持，提高臨床工作的安全閾值。但在臨床工作中，醫護人員為提高報警的靈敏度，會縮小報警閾值設置，這就導致不具有臨床意義或不需要醫療和技術干預的警報次數增加，逐漸降低醫護人員對儀器的信任度和敏感性，造成報警疲勞[1-3]，由此引發的不良事件不在少數[4]。美國緊急醫療研究所(Emergency care research institute，ECRI)也連續3年將報警危害列為十大醫療技術危害之首[5-6]。目前，臨床關于提高臨床成人心電監護報警閾值設置特異性的研究漸多，但由于小兒心率、呼吸等生理參數因年齡段不同,其正常范圍和異常值均存在很大的差異，而關于規范小兒心電監護報警閾值設置的指南和研究鮮有報道。我院急診病房收治患兒中呼吸系統疾病約占80%，其中危重癥患兒約占20%，病情變化迅速，需要密切關注其呼吸頻率、心率、血壓、SpO2等生理參數的變化、及時識別出呼吸衰竭和休克的患兒[7]。因此，合理設置生理參數的報警閾值，提高警報的敏感性和特異性，可為醫護人員早期識別危重癥，快速處理提供客觀依據。警戒值(Vital Values或Alert Values)是2007年Lundberg[8]從危急值(Critical Value或Panic Value)的概念引申而來。當有危急值出現時，表明該患者可能正處于生命危急的邊緣狀態，此時如果臨床醫生及時得到檢查信息，就可及時對患者進行有效地干預和治療，從而挽救患者的生命；如不能及時得到危急值信息，則可能失去最佳的治療機會，出現嚴重后果。鑒此，我院基于警戒值的理念修訂了“小兒心電監護報警閾值設置規范”并在急診病房中進行臨床驗證，現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2017年10月-2018年3月我院急診病房收治的218例患兒作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各114例。納入標準：(1)入院診斷為呼吸系統疾病。(2)需使用心電監護儀監測病情≥72 h。排除標準：(1)≤28 d的新生兒。(2)合并其他系統疾病。(3)有監護特殊目標值醫囑的患兒。剔除標準：(1)需建立人工氣道的患兒。(2)監護儀未設置報警范圍或關閉警報報警音的患兒。最終納入203例，對照組97例(剔除17例)，觀察組106例(剔除8例)。對照組中男65例、女32例，年齡4月～7歲，報警閾值設置依照我院2014年以成人報警閾值為基線修訂的“心電監護儀使用規范”執行；觀察組中男58例、女48例，年齡3月～9歲，依照本研究小組基于警戒值理念修訂的“兒科心電監護報警閾值設置規范”要求執行；最終匯總分析203例患兒共1 723次監護儀報警數據。兩組患兒的年齡、性別、疾病種類及所用的監護儀品牌型號比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患兒家長均對本研究知情同意、簽署知情同意書。

表1 兩組患兒的一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1對照組 使用心電監護儀監測患兒生理參數，心電監護儀報警閾值參照2014年以成人報警閾值為基線修訂的“心電監護儀使用規范”執行：(1)遵醫囑設置患兒報警閾值。(2)在安靜狀態下患兒實際的呼吸、心率及血壓如在正常范圍內波動，其報警閾值為正常值的上下限。(3)患兒實際的呼吸、心率及血壓在異常范圍波動時，以較為穩定的一組生理參數作為基數，計算其±(20%～30%)的數值作上下限設定報警閾值。

1.2.2觀察組 (1)專家函詢論證：我院急危重癥專科護理小組使用問卷函詢的方式征求我院急診科、重癥醫學科、呼吸科專科工作經歷≥10年并具備高級職稱的11名醫療專家，函詢內容為心電監護報警閾值與“警戒值”的一致性以及界定各年齡小兒生理參數的“警戒值”范圍。經3輪函詢，專家們一致認為早期預警評分中有關呼吸、心率、血壓及SpO24個維度中提及的危及患兒生命體征的波動范圍符合“警戒值”理念，可作為小兒心電監護報警閾值上下限的界定值。(2)評估工具信效度驗證：將“小兒危重病例評分(Pediatric critical illnessscore,PCIS)[9]”和“兒科早期預警評分(Pediatric early warning score,PEWS)[7]”作為修訂報警閾值的理論依據。PCIS以1歲為年齡界限區分心率、呼吸、血壓及SpO2等11個維度3個分值的波動范圍，分值越低病情越重；PEWS以<3個月、3～12個月、1～4歲、4～12歲、>12歲5個年齡階段區分心率、呼吸、血壓及SpO2等11個維度5個分值的波動范圍，分值越高病情越重；兩種評估工具的內容效度分別為0.836、0.803，量表總Cronbch′s α分別0.776、0.823。修訂“小兒心電監護報警閾值設置規范”(見表2)。參照此修訂執行：(1)遵醫囑設置患兒報警閾值。(2)正常范圍設置，安靜狀態下患兒的實際呼吸、心率在正常范圍內波動時，報警閾值為正常值的上下限。(3)警戒值范圍設置，當超出正常范圍且無特殊目標值醫囑時，直接以報警高/低限作為報警閾值范圍進行設置。(4)SpO2報警閾值直接將高/低限作為報警范圍設置。(5)血壓報警閾值按照小兒實際SBP的±20 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)進行上下限設置，且不得超過報警高/低限。觀察組要求由N1級別及以上的護士執行報警設置，并要求在入院時、交接班時、有病情變化時、有需醫療干預的警報發生后4個時間節點需對報警閾值重新評估并規范設置。

表2 小兒心電監護報警閾值設置規范

1.2.3儀器設備檢測 本研究統一采用飛利浦G60心電監護儀對患兒進行常規心電監護，包括心率、呼吸、無創/有創血壓、SpO2等；由我院設備管理科與飛利浦廠家雙方的技術人員對37臺監護儀的模塊、報警音靈敏度等進行三級維護保養并全部匹配原裝心電導線、SpO2探頭及血壓袖帶和傳感器。

1.2.4培訓與質量控制 研究小組針對心電監護儀的操作方法、各參數報警高/低限的臨床意義、設置時機與方法、報警級別的識別等內容分2次對全科19名N1級別以上的護理人員進行專項培訓，全員考核合格后方進行臨床實驗；在研究過程中，每月進行4次專項質控檢查，每次每組隨機抽查至少5例患兒心電監護儀的設置情況及護士對心電監護儀報警閾值設置的掌握情況，以確保研究質量。比較兩組患兒在實施心電監護儀監測過程中報警閾值的設置及導聯連接等的結果顯示，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2.5數據收集 項目小組制定查檢表，由責任護士登錄每次報警事件的時間、報警原因、報警級別、處理措施落實情況及干擾報警因素；項目小組成員在質控時回放監護儀的“數據管理庫”統計報警事件例數，并對照護理記錄、病程記錄中的有關臨床處置記錄，收集兩組患兒的一般資料及入院后72 h內報警信息數據。

1.3評價指標 (1)心電監護報警數據，包括報警次數、醫療干預次數、有醫療干預無警報例次及誤報警率，誤報警率指不具有臨床意義或不需要醫療和技術干預的警報報警[10-11]。(2)兩組患兒心電監護誤報警及真性報警因素比較。

1.4統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件對兩組數據進行統計處理，兩組樣本計數資料以例數和百分率表示，使用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患兒心電監護報警數據比較 對照組心電監護儀報警總次數為931例次，誤報警782例次，需要進行醫療干預149例次；觀察組報警總次數為792例次，誤報警600例次，需要進行醫療干預192例次；兩組均未出現無報警而需要醫療干預的事件。對照組心電監護儀的誤報警發生率為81.74%，觀察組的誤報警發生率較對照組降低了9.07%，差異有統計學意義，見表3。

表3 兩組患兒心電監護報警數據比較

2.2兩組患兒心電監護誤報警及真性報警因素比較 見表4和表5。

表4 兩組患兒心電監護誤報警因素比較 例次(%)

表5 兩組患兒心電監護真性報警因素比較 例次(%)

3 討論

3.1成人的報警閾值設置規范不適用于兒科 小兒心電監護報警閾值設置多是依照成人標準加以修訂，以實際心率、呼吸±30%并不超出安全范圍的方法進行心電監護報警范圍設置[10-13]，相對兒科患兒而言，其心率、呼吸等生理參數不僅在正常范圍內會因年齡段不同而存在很大差異，且其生理參數會受非疾病因素干擾出現較大的波動幅度，實際操作中不易確定“實際值”；兒科病房常使用早期預警評分判斷患兒病情的輕重，較為常用的為PCIS和PEWS[9,14]，是醫生識別潛在危重癥的客觀判定依據。臨床上，按照 “實際值”計算出的閾值上下限往往會超出早期預警評分中相應維度分值最高的范圍，會錯失早期干預的機會，因此成人報警閾值設置規范不適用于兒科，小兒心電監護報警閾值設置規范應符合小兒的生理及疾病特點。

3.2警戒值理念修訂報警閾值可降低誤報警發生率 小兒呼吸心跳停止的原因異于成人，多為呼吸和循環功能進行性惡化而導致，因此，識別小兒危重癥需識別呼吸衰竭和休克的早期癥狀[7]。PCIS和PEWS中針對小兒危重癥的呼吸、心率、SpO2及血壓的生理參數給出了明確的數值范圍，其中，最高分值的生理參數范圍是識別發生呼吸衰竭和休克的危急值，提醒醫生及時處置，這與警戒值(Vital Values或者Alert Values)的概念相一致。本研究結果顯示，對照組心電監護誤報警發生率為81.74%，與Funk等[10]的研究相一致，說明對照組的報警閾值設置方法不能夠減少誤報警率；觀察組心電監護誤報警發生率為73.37%，相較于對照組降低了9.07%，明顯低于對照組且未出現無警報的病情變化，說明本研究以警戒值理念修訂的“小兒心電監護報警閾值設置規范”可降低誤報警的發生率。

3.3報警因素歸類分析 歸類統計兩組患兒真性報警和誤報警因素得出真性報警種類分別為心率增快、呼吸增快、血壓不穩定、脈氧過低報警及窒息報警，其中心率、呼吸的報警比例明顯高于其它因素的報警，由于循環與呼吸的生理參數與呼吸系統疾病患兒的病情變化密切相關，因此，兩組的報警閾值設置方法均具有特異性；臨床工作中，醫護人員所期望的監護報警應兼具靈敏性和特異性的雙重特點[15]。在靈敏性方面，表5顯示，觀察組較對照組的心率相關報警提高了5.44%，呼吸相關報警提高了4.74%；因此，本研究以警戒值理念修訂的“小兒心電監護報警閾值設置規范”兼具靈敏性和特異性。誤報警的種類分為患兒因素及儀器因素兩大類，其中比例較高的前3位因素為：哭鬧致心率增快、哭鬧致呼吸增快、哭鬧致血壓不穩定，總占比分別為對照組65.21%和觀察組的63.16%。誤報警的頻發降低了醫護人員對報警的信任度，出現報警應答時間延長或報警疲勞[1-3]，導致不良事件的發生。ECRI建議醫療機構應設定個性化的合理的警報管理方案，為醫療護理提供真實數據，減少不良事件的發生[4,16]。雖然觀察組的誤報警率較對照組降低了2.05%，但是效果仍然不理想。但觀察組閾值設置規范中提到兩種設置方法，換種思維模式，觀察組600例次的誤報警中有一部分是按照生理參數正常范圍設置的，如全部按照警戒值設置，是否可以再次降低誤報警的發生例次，需要進一步驗證。

綜上所述，本研究基于警戒值理念設置報警閾值，讓醫護人員重視那些可以反映需要引起我們“警戒”的事件，這與危重度評分所界定的安全范圍是一致的，契合臨床實踐，是比較容易理解且合理的報警閾值設置規范。“小兒心電監護報警閾值設置規范”在早期識別呼吸系統疾病危重患兒過程中，可有效降低心電監護儀誤報警的發生率，保障患兒的安全，提高護理人員執行標準的依從性。但由于本研究僅限于一家三級甲等兒童醫院的研究，后續需進一步擴大樣本量，進一步驗證其臨床指導意義。