失效模式與效應分析模式在兒童急診靜脈留置針中的應用

彭紅 李梅 彭巧麗 黃鈺茹 邱菊

(四川省自貢市第一人民醫院兒科門診，四川 自貢 643000)

靜脈留置針的應用為危重患兒急救、藥物治療及營養供給提供了方便、快捷、有效的途徑，同時也減少了反復穿刺帶給患兒的痛苦與恐懼，減輕了護理人員的工作量，提高了工作效率[1]。但使用留置針可能會引起各種并發癥，如導管堵塞、穿刺點感染等，影響患兒、家長的護理體驗[2-3]。失效模式和效應分析模式作為一種比較新穎的護理模式，通過分析既往、當前過程中的失敗模式數據，前瞻性地審視高風險流程，從而確認失效因子，提供改進方式，限期跟蹤其運行效果，最終形成完善、科學的管理文本，預防失效模式再發生，提高護理質量[4-5]。2018年我院引入失效模式和效應分析模式，用于管理兒童急診靜脈留置針輸液護理，并比較了留置針留置時間、留置安全質量風險優選指數、靜脈留置針并發癥發生率，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據入院順序編號隨機選取我院兒科急診2018年1月1-10日新穿刺靜脈留置針輸液患兒112例作為對照組；2018年1月21-30日靜脈留置針輸液患兒112例作為研究組。納入標準：(1)有靜脈輸液指征，且適合使用留置針。(2)輸液療程在3～7 d。(3)家長知情，并全程配合輸液治療和護理。排除標準：臨床資料和數據不完整。對照組中男56例、女56例；年齡3個月～6歲，平均年齡(3.1±0.6)歲；平均輸液療程(6.4±0.6)d；疾病類型：上呼吸道感染26例，嬰兒腹瀉36例，支氣管肺炎24例，化膿性扁桃體炎20例，高熱驚厥6例；研究組中男54例、女58例；年齡4個月～6歲，平均年齡(3.6±0.3)歲；平均輸液療程(6.1±0.7)d；疾病類型：上呼吸道感染28例，嬰兒腹瀉34例，支氣管肺炎22例，化膿性扁桃體炎22例，高熱驚厥6例；兩組患兒年齡、疾病類型、性別分布等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究取得醫院倫理學委員會同意。

1.2方法

1.2.1對照組 實行常規護理干預，即護理人員執行無菌操作，密切關注患兒穿刺部位，保持穿刺部位干燥整潔，定期更換敷料，做好局部消毒工作，及時發現并發癥早期征象，并為患兒和家長講解留置針的日常護理，包括如何保護靜脈留置針,避免抓扯；做好手衛生，保持局部清潔干燥，囑家長不要讓患兒玩沙、泥、水；居家的注意事項：為患兒穿脫衣時應用手輕柔固定針翼，先穿帶管一側手臂，脫衣時，先脫帶管對側手臂；睡眠時，應避免靜脈留置針部位受壓迫及洗澡時的保護等。

1.2.2研究組 在對照組基礎上采取失效模式和效應分析模式，即以上述常規護理內容為框架，按照失效模式和效應分析模式操作流程和操作要求，制定全面、優質的護理方案，尤其是對居家留置期間的高危因素等實施整改，具體操作流程如下。

1.2.2.1確定主題 保證患兒在急診靜脈輸液期間安全、合理使用留置針，提高兒科護理質量。

1.2.2.2建立團隊 以科室主任、護士長、靜療護士、主管職稱以上護師、本科以上學歷的成員組建項目小組，全部小組成員的靜脈輸液經驗均比較豐富，可熟練操作靜脈留置針。科室主任為主要負責人，選取1名護士專門記錄、整理、培訓失效模式和效應分析模式的運行方式及相關知識；對小兒急診靜脈留置針應用期間的問題進行討論、分析，制定相關改進措施，確定預計完成時間等并負責全科培訓。

1.2.2.3繪制護理流程圖 根據靜療規范，梳理從操作前準備、評估、穿刺、固定等各步驟，將操作要點繪制成二級流程圖，其細化、具體、可操作。見圖1。

圖1 靜療操作流程圖

1.2.2.4展開危害分析 充分考慮兒童門急診應用留置針的特殊性，列出使用靜脈留置針期間可能產生的失效模式，分析其常見原因，尤其是居家留置期間的高危因素，并安排小組成員評估失效模式產生的嚴重性、頻率及檢測度，3個維度均以1～10分予以描述，1分表示極不可能發生，10分表示極可能發生。留置安全質量風險優選指數=估算失效模式產生后的嚴重性×發生頻率×檢測度，以得分高于125分列為應用留置針的高風險因子，即失效模式。留置安全質量風險優選指數越高，表示其危險系數越高。共選出5個失效模式，依次是導管堵塞、意外脫管、靜脈炎、留置針壓傷、外滲，除外出血、穿刺失敗、醫用粘膠相關性損傷。

1.2.2.5制定并執行護理方案 (1)討論、建立并完善兒童急診靜脈留置針的應用管理制度、細則和規范，分發給護理人員學習并培訓。(2)多形式分次的健康宣教：除口頭宣教外，錄制并循環播放宣教視頻；做成小冊子(含二維碼)發放給家長，科室電話明顯標記便于詢問；在患兒使用靜脈留置針前、發放知情同意書時講解使用留置針的目的、日常護理，穿刺后側重指導手衛生及如何固定、保護，避免抓扯；在輸液結束后，發放一次性的輸液貼，并指導遇脫管時使用；再次強調居家的注意事項并告知查看方式。(3)執行護理方案：第一，改生理鹽水封管液為低濃度稀釋肝素(5 U/mL)3 mL進行正壓封管[6]，預防導管堵塞，輸注前檢查，如不通暢或有阻力時禁止沖管。第二，選取粗、直、柔軟有彈性、易于觸及、充盈良好的血管穿刺，避開關節；輸入刺激性、高滲性藥物完成后，以生理鹽水沖管，避免藥物外滲。第三，用帶無紡棉的無菌輸液貼代替棉花粘在留置針針翼下[7]；無菌敷貼采取無張力固定法[8](放、塑、撫、壓)。第四，用5 cm寬的彈力自粘繃帶取代紙板、夾板或棉質背板、頭套等，剪兩孔做針眼觀察窗和漏出拇指，尾端反折成盲端，并蓋過針眼觀察窗，保持舒適功能位，固定力度應以肢端末梢皮膚血液循環良好為宜，避免過度牽拉、過緊致壓傷，每天檢查松緊度；以減少意外脫管事件發生。第五，嚴格執行無菌操作原則，改變部分護士穿刺前用手觸摸穿刺部位習慣；對穿刺部位摩擦消毒，范圍達標，消毒劑自然待干，單手送管，每日評估敷貼下皮膚，如敷貼、膠布出現潮濕、松脫和/或臟污及時更換，每小時評估其穿刺點有無腫脹、發紅、硬結等情況，若發現則立即處理，預防穿刺點感染和靜脈炎。第六，減輕疼痛和恐懼，穿刺前良好溝通，能減輕恐懼或好奇拔管；穿刺時分散患兒注意力，提高穿刺成功率；在外層做標示的膠布上畫上簡筆的花、五星等圖案鼓勵患兒配合，第2天及時表揚配合好的患兒。最后，經書面、口頭雙重形式為家長介紹急診靜脈留置針護理期間注意事項，掃描二維碼網上隨時查看，播放相關教育視頻，增強患兒、家長記憶。

1.3觀察指標 (1)留置針留置時間。(2)留置安全質量風險優選指數(Risk priority number,RPN)[9]。數值越低提示風險越低。(3)在靜脈留置針輸液期間的并發癥發生率(導管堵塞、穿刺點感染意外脫管、藥液外滲、留置針壓傷)。

2 結果

2.1兩組患兒留置針留置時間比較 見表1。

表1 兩組患兒留置針留置時間比較 d

2.2兩組患兒干預前后留置安全質量風險優選指數 見表2。

表2 兩組患兒干預前后留置安全質量風險優選指數

2.3兩組患兒在靜脈留置針輸液期間的并發癥發生率比較 見表3。

表3 兩組患兒在靜脈留置針輸液期間的并發癥發生率比較 例

3 討論

3.1失效模式和效應分析模式的高風險因素分析，切合兒童急診實際 有研究[10]顯示，兒童外周靜脈細小、血管壁通透性大、不易固定、維護難度大而使兒科患兒成為外周靜脈相關并發癥發生的高風險人群。本組研究運用失效模式和效應分析模式的科學手段，按前述流程分析兒童急診靜脈留置針輸液中的安全問題，列出使用靜脈留置針期間可能產生的失效模式，從根本上分析原因，除常見的高危險因素還有以下幾點[11]：兒童門急診留置針輸液患兒在院內時間較短，居家時間長，護士照護不夠；健康教育不足，家屬及患兒不懂居家照護[12]；患兒喜動、出汗，居家更有機會玩，其活動度、活動頻率較高，易弄臟、弄脫留置針，留置針內回血較多，加上次日來院輸液時間不固定，生理鹽水封管后易堵管；移位、部分脫出易致外滲；棉板、紙板及固定的膠布臟污增加感染機會；穿刺的疼痛和恐懼使患兒不配合、好奇、拔針或拔肝素帽玩；固定方法不當，皮膚嬌嫩，頻繁活動，易致壓傷等。以上多種因素易致并發癥發生率增高，使兒童急診靜脈留置針留置時間短于平均留置時間，風險指數高。

3.2失效模式和效應分析可有效降低靜脈輸液并發癥, 使留置安全質量風險優選指數下降，延長留置針留置時間 失效模式和效應分析模式關注了高風險因素并展開護理干預，匯總的改進措施經過反復查證討論，較好地針對了兒童急診靜脈留置針輸液中的問題及高風險因素，護理方案有效[12]。低濃度肝素(5 U/mL)正壓封管既可減少堵管，又不易引起出血，強化無菌操作落實，改變部分護士穿刺前用手觸摸穿刺部位習慣，自然待干(減少化學性靜脈炎)、單手送管、先貼膜后退針芯接肝素帽均不觸及穿刺點及周圍皮膚；每小時評估留置針穿刺部位，每日評估皮膚并處理，有效減少了靜脈炎和穿刺點感染。無張力固定、塑形，不形成牽拉、壓迫；留置針針翼下用帶無紡棉布的無菌輸液貼光滑，易于放置，厚薄、寬度適中，有效減輕留置針、肝素帽的壓力刺激，減少壓傷；5 cm寬的彈力自粘繃帶，固定頭部、四肢寬度適中，平整快速固定，干凈舒適，功能位固定好，可較好遮住穿刺部位、留置針及肝素帽，避免患兒看見；觀察窗便于對穿刺點的評估，盲端方便揭開，看完直接粘上，以減少患兒意外拔管和感染等并發癥；之前為牢固固定留置針及紙板、棉板或夾板等，反復多層纏繞膠布，膠布、紙板、棉板粘灰、易臟，多層膠布不透氣，且醫用膠粘劑易致皮膚損傷；彈力頭套透氣，但網眼不能遮蓋肝素帽，易被掛、拉扯致脫管。多次、多形式的健康教育強化認知，讓患兒和家長知曉如何保護靜脈留置針，尤其是居家期間的良好照護，帶走的小冊子、二維碼可網上瀏覽，方便其他家庭成員掌握，使其依從性更好；與患兒的良好溝通可分散患兒注意力，也減輕了患兒對留置針的恐懼或好奇，簡筆圖案、夸贊、鼓勵、檢查均讓患兒及家長自覺參與維護，延長了留置時間。新的含二級流程的護理流程圖細化了每一步靜脈留置針的護理操作，使操作具體化、標準化，指引護士最終達到預防護理風險、提高了患兒護理安全目標。護士參與查找和分析失效模式的過程，能充分認識并發癥；采用量化方法統計分析，引發其高度重視，并主動嚴格落實措施。本研究結果顯示，研究組平均留置針留置時間較長，并發癥發生率較低，與陳小燕等[12]研究結果一致，直觀體現了失效模式和效應分析模式在預防急診患兒留置針靜脈輸液期間發生穿刺點感染、意外脫管等并發癥的積極作用。同時，干預后的留置安全質量風險優選指數下降，說明研究組并發癥發生率大幅降低，其風險概率降低。

綜上所述，失效模式和效應分析模式在兒童急診靜脈留置針中的應用切合兒童急診實際，可有效降低靜脈輸液并發癥發生率,使留置安全質量風險優選指數下降，從而延長留置針留置時間，值得臨床應用。