早期初乳口腔滴注對機械通氣超低出生體重兒喂養狀況的效果研究

陳曉春 鄭芝蕾 陳瓊 潘迎潔

(溫州醫科大學附屬第二醫院,浙江 溫州 325000)

超低出生體重兒(Extremely low birth weight infant,ELBWI)是指出生體質量小于1 000 g，胎齡一般小于28周的早產兒，其全身各個器官發育極其不完善，尤其是胃腸道功能與免疫功能的不成熟，加之早期需機械通氣維持生命，易發生喂養不耐受、新生兒壞死性小腸結腸炎(Neonatal necrotizing enterocolitis,NEC)，不僅影響患兒搶救成功率，嚴重者可導致終身的致殘或死亡[1]。研究[2]表明，初乳對ELBWI的救治極為重要，初乳含有豐富免疫活性物質和營養成份,不僅可以促進ELBWI胃腸道的成熟，而且還可以干預細菌增殖，促進免疫反應，降低喂養不耐受與NEC的發生率，縮短患兒達到全胃腸道營養的時間,但ELBWI由于自身疾病和吸吮吞咽功能不協調，而且早期一般需行機械通氣與全胃腸外營養，降低了初乳經口喂養的最大保護作用。因此，本研究探討機械通氣期口腔滴注初乳對ELBWI早產兒喂養狀況的效果，旨在為臨床初乳口腔滴注的應用提供理論依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 以2017年3月-2019年3月在我院新生兒科住院的有創或無創機械通氣的早產兒130例為研究對象，并通過醫院倫理委員會的倫理審核。采用隨機數字表法，分為觀察組與對照組，各65例。納入標準：(1)體質量<1 000 g,胎齡<28周。(2)出生后由我院產科直接轉入我院新生兒科。(3)有創機械通氣或無創機械通氣者。(4)采用純母乳喂養者，所有的初乳均來自患兒母親。(5)監護人知情同意，并簽署同意書。排除標準：(1)先天性畸形,先天性代謝病，先天性宮內感染,青紫型先天性心臟病等不易進行腸道喂養者。(2)出生窒息、宮內感染史，入院時pH<6.80。(3)使用血管加壓藥>10 mcg/(kg·min-1)。(4)孕母有嚴重疾病、傳染性疾病或者其它明確母乳喂養醫學禁忌(如半乳糖血癥)者。剔除標準：(1)生后24 h內母親無初乳及不能連續5 d提供初乳者，配方奶喂養與混合喂養者。(2)其他因素，如治療不足7 d,因經濟條件放棄治療或死亡的患兒。觀察組母親產后24 h內無初乳7例，母親沒有連續5 d提供初乳2例，早產兒出生7 d 內因經濟條件原因放棄治療3例，死亡2例，最終51例完成本研究。對照組母親產后24 h內無初乳4例，母親沒有連續5 d提供初乳3例，早產兒出生7 d內因經濟條件放棄治療4例，死亡1例，最終53例完成本研究。兩組患兒的性別，分娩方式，出生時胎齡、日齡、出生體質量等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2方法 兩組患兒的治療方案、開奶指征、加奶原則一致。初乳宣教、收集及儲存對所有產婦均進行：(1)入院當日，對符合條件的患兒，由新生兒護士深入我院產科病房向母親及家屬宣教母乳喂養的重要性，尤其初乳口腔滴注，增強其信心，并簽定知情同意書。(2)對每位家屬推送手機短信鏈接，點對點針對性推送母乳喂養的相關知識，并推薦關注醫院微信公眾號，獲取NICU家庭版母乳喂養宣教手冊。(3)指導母親擠出母乳的技巧，包括手衛生的操作,乳房局部清潔；指導初乳儲存、運送方法等，對于產后初乳分泌困難者，由產科泌乳師協助泌乳。(4)放置初乳奶瓶外注明患兒住院號、床號、姓名、擠奶日期、時間等信息，收集后即刻送至科室。(5)科室接收到的初乳放置4 ℃醫用冷藏冰箱保持，24 h內使用。以上操作由科研人員負責進行。

1.2.1觀察組 (1) 獲得的初乳盡早口腔滴注，出生24 h內必須完成首次初乳口腔滴注，1次/4 h，持續5 d，5 d內醫囑開始胃腸內營養者，口腔初乳滴注與母乳胃腸內營養同步進行。 (2) 采用生理鹽水做日常口腔護理，初乳滴注前清潔患兒口腔內分泌物，必要時吸痰。(3)使用1 mL一次性無菌口服液滴管抽取初乳0.2 mL，并室溫下靜置5 min。(4)沿一側口角將無菌口服液滴管送入患兒口中(臉頰部內側口腔黏膜)，尖端指向患兒口咽部，勻速緩慢推注初乳0.1 mL(大約7滴)，每推注1滴需停頓15～20 s，以便初乳被口腔黏膜吸收，約2 min推注完畢。 (5)將無菌口服液滴管移至對側口角，用同樣的方法滴注剩下的0.1 mL初乳。以上操作由管床護士負責完成，并進行雙人核對，并需嚴格遵守無菌操作，操作者戴無菌手套。在干預過程中，如果患兒出現惡心、嘔吐、呼吸、暫停、經皮氧下降、心動過緩等不良反應時，立即暫緩干預，待生命體征平穩后再行干預。

1.2.2對照組 采用生理鹽水做日常口腔護理，家屬運送來的初乳僅用于患兒胃腸內營養。

1.2.3兩組標本采集 (1)患兒入院取得家屬知情同意后，在出生后24 h內使用肺泡表面活性物質(固爾蘇)之前，收集第1次氣道分泌物標本與尿液標本。(2)入院第6天再次采集氣道分泌物標本與尿液標本，標本采集后立刻置于-20 ℃醫用冰箱中保存。

1.3觀察指標

1.3.1sIgA、乳鐵蛋白的濃度 采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測氣道分泌物與尿液中sIgA、乳鐵蛋白的濃度，具體步驟嚴格按照檢測盒使用說明進行，標本檢測試劑購自上海酶聯生物科技有限公司生產的乳鐵蛋白及人分泌型免疫球蛋白試劑盒。如果氣道分泌物中的sIgA與乳鐵蛋白的濃度升高，說明局部免疫能力提高；如果尿液中sIgA與乳鐵蛋白的濃度升高，說明全身抗感染能力提高[3]。

1.3.2喂養狀況 包括開始腸內營養胎齡、完全不潴留胎齡、達到全腸內營養胎齡(全胃腸道營養為經口喂養達到每日140 mL/kg)、出現吸吮動作胎齡、開始經口喂養胎齡(為患兒首次經奶瓶吸吮 5 mL以上母乳)；記錄患兒每日體質量增長。

1.3.3患兒喂養不耐受 臨床上有下列情形之一者可判定喂養不耐受[4]。(1)殘潴留：每次喂奶前回抽出胃內殘余胃液>前次喂養量的50%。(2)腹脹：將患兒腹部測量位置固定，每次測量時間相同，發現腹圍增加1.5 cm/d。(3)胃殘留物為患兒出現膽汁樣便或大便潛血試驗為陽性或出現肉眼血便。(4)嘔吐達到每日3次以上。

1.3.4NEC的發生率 NEC的診斷標準參照實用新生兒學第5版[5]。

2 結果

2.1兩組患兒氣道分泌物與尿液中sIgA及乳鐵蛋白濃度檢查結果比較 見表2。

表2 兩組患兒氣道分泌物與尿液中sIgA及乳鐵蛋白濃度檢查結果比較 μg/mL

續表2 兩組患兒氣道分泌物與尿液中sIgA及乳鐵蛋白濃度檢查結果比較 μg/mL

2.2兩組患兒喂養狀況的比較 見表3。

表3 兩組患兒喂養狀況的比較

2.3兩組患兒喂養不耐受及NEC的發生率比較 見表4。

表4 兩組患兒喂養不耐受及NEC的發生率比較 例(%)

3 討論

3.1早期初乳口腔滴注對機械通氣超低出生體重兒免疫功能的影響 早產兒是一個極其脆弱的群體，尤其超低出生體重兒，局部與全身免疫功能低下而易發生醫源性感染，其中ELBWI是發生醫源性感染而引發NEC的高危人群，甚至導致終生殘疾或死亡[6]。因此，住院期間促進免疫功能、預防感染的策略是不容忽視。初乳免疫活性含量高于足月母親初乳，早產兒母親初乳是早產兒最有效的天然免疫促進劑[7]。本研究提倡超低出生體重兒盡早口腔初乳滴注，在早期機械通氣期間即開始，出生后24 h內必須完成首次初乳口腔滴注。表2顯示，觀察組氣道分泌物與尿液中sIgA、乳鐵蛋白濃度不僅明顯大于對照組(P<0.05)，且與第1次氣道分泌物與尿液標中sIgA、乳鐵蛋白濃度組內比較差異也有統計學意義(P<0.05)，結果表明，超低出生體重兒早期初乳口腔滴注可獲取珍貴初乳中的免疫物質,提高患兒的局部與全身免疫功能。與Rodriguez等[3]研究結果相一致。初乳中除了含有抑制病原體吸附在消化道黏膜上的slgA抗體外，還富含腸道營養因子、低聚糖和乳鐵蛋白等保護性生物因子，與多種微生物一起維護腸道內環境的穩定，提高胃腸道的免疫功能[8]。

3.2早期初乳口腔滴注對機械通氣超低出生體重兒經口喂養進程的影響 營養支持是決定早產兒存活率及生存質量的關鍵環節之一[9]，腸道喂養是早產兒營養供給的最佳方式,盡早建立經口喂養已作為早產兒出院的標準之一[10]。喂養不耐受是超低出生體重兒腸道喂養過程面臨的重要問題，其中胃潴留是評估喂養不耐受的主要指標。表3顯示，兩組患兒開始腸內營養的胎齡差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組完全不潴留胎齡、達全胃腸道營養胎齡均小于對照組(P<0.05)，這可能是因為口腔滴注過程中，初乳中的多種細胞因子通過口咽部黏膜直接吸收，促進胃動素和胃泌素的分泌，促進腸道運動和吸收功能[11]，從而避免胃容物的潴留，縮短達到全胃腸營養的時間。早產兒尤其超低出生體重兒，多由于自身病情及吸吮吞咽呼吸功能的不協調[12]，延長了管飼喂養的時間，同時也使得住院天數推遲和醫療費用增加，加大了家庭負擔，且對早產兒的身體健康也有諸多不利影響。本研究對機械通氣期就開始實施初乳口腔滴注，結果顯示，觀察組出現吸吮動作胎齡、開始經口喂養胎齡、恢復出生體質量時間均早于對照組(P<0.05)，說明早期初乳口腔滴注不僅能促進超低出生體重兒消化系統成熟，而且還能完善其吸吮、吞咽、呼吸和三者間協調的發育，從而促進喂養進程，改善營養狀況。理論上早產兒的吸吮吞咽呼吸調節在34周糾正胎齡時才漸漸成熟[13]。Simpson等[14]的研究發現，小于30周胎齡的早產兒在33周糾正胎齡前可獲得安全有效的早期經口喂養能力。本研究通過早期初乳口腔滴注，觀察組經口喂養的胎齡為(34.46±1.32)周，而對照組為(35.76±1.11)周，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明早期初乳口腔滴注是促進ELBWI經口全腸道營養的有效干預方法。

3.3早期初乳口腔滴注對機械通氣超低出生體重兒喂養相關性不良事件的影響 初乳中含豐富的酶與保護性細胞因子，通過口腔黏膜吸收進入腸道，促進腸道免疫功能、促進腸道成熟，起到預防喂養不耐受與NEC的發生[8]，而超低出生體重兒早期需要鼻飼管喂養，降低了初乳經口喂養的最大保護作用，本研究采用了早期機械通氣期口腔微量滴注，表4顯示，觀察組喂養不耐受與NEC的發生率明顯低于對照組(P<0.05)，說明初乳口腔微量滴注能彌補超低出生體重兒早期不能經口喂養的不足，與Rodriguez[15]等研究結果相一致，因此提倡ELBWI盡早使用初乳。但初乳作為一種潛在的免疫療法和微量喂養的補充，通過口咽途徑給予的方式、用量及治療時間(間隔和持續時間)，在相關研究[16-17]中存在很大的差異，是否會影響治療效果及如何保證早期初乳使用的最佳質量和吸收效能，有待臨床進一步的研究。

綜上所述，初乳可提高超低出生體重兒胃腸道局部免疫功能與全身抗感染能力，促進其胃腸道功能的成熟，改善其喂養狀況，降低喂養不耐受、NEC的發生率。然而，ELBWI臨床的不穩定性，導致其往往無法接受早期腸內喂養，易錯失初乳經口喂養的良好時機，初乳口腔微量滴注能彌補超低出生體重兒早期不能經口喂養的不足，新生兒科臨床上尚需提供更多的支持策略，避免初乳獲取時間的滯后，同時保證初乳口腔滴注的質量和吸收效能。