口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)在復(fù)雜型先天性心臟病患兒術(shù)后喂養(yǎng)技能改善中的實(shí)踐與效果評(píng)價(jià)

徐京 李梅 莫緒明 束亞琴 徐邦紅 李明兄 徐晶 朱翠英

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 1.心胸外科；2.護(hù)理部，江蘇 南京 210008)

復(fù)雜型先天性心臟病[1](Complex congenital heart disease，CCHD)是指一種或者多種心內(nèi)結(jié)構(gòu)和大血管結(jié)構(gòu)畸形同時(shí)存在，并伴有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變。全球每年有將近150萬名先天性心臟病患兒出生，其中1/3屬于重癥或復(fù)雜型先天性心臟病[2]。這類患兒通常需要在生后很短的時(shí)間內(nèi)接受手術(shù)治療，隨著外科手術(shù)技術(shù)、麻醉、監(jiān)護(hù)、護(hù)理水平的不斷提高，國內(nèi)外有超過50%的先心病患兒能夠在嬰兒期，甚至在新生兒期得到手術(shù)治療[3-4]。由于經(jīng)歷復(fù)雜的診治手術(shù)，并且手術(shù)所造成的創(chuàng)傷、術(shù)后長時(shí)間的監(jiān)護(hù)、自身術(shù)前疾病的影響以及出生低體質(zhì)量，都會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)喂養(yǎng)困難，從而出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)問題[5-6]，可導(dǎo)致術(shù)后壓瘡、感染的發(fā)生，以及住院時(shí)間延長等[7]。因此，尋求有效的措施改善先心病患兒喂養(yǎng)困難，已經(jīng)成為臨床醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)法能有效安全的降低早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，提高喂養(yǎng)成效[8]。2018年始，我中心對復(fù)雜型先心病患兒術(shù)后進(jìn)行了以專科護(hù)士為主導(dǎo)的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)實(shí)踐，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年1-12月在我中心行先天性心臟病手術(shù)的255例患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)年齡<1周歲。(2)經(jīng)體外循環(huán)行先天性心臟病手術(shù)，并在術(shù)后入住心胸外科監(jiān)護(hù)室。(3)復(fù)雜型先心病(除心包積液、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損)。(4)患兒家長自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)合并嚴(yán)重疾病(如代謝性疾病、免疫功能低下、嚴(yán)重肝腎功能不全等)。(2)患有影響經(jīng)口喂養(yǎng)的消化道畸形。(3)研究期間二次入院者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒住院期間死亡或轉(zhuǎn)院。 (2)二次插管或手術(shù)。(3)延遲關(guān)胸，行腹膜透析、體外膜肺(Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)治療。按照入院時(shí)間將患兒分配到相應(yīng)的組別，對照組(2018年1-6月)125例，觀察組(2018年7-12月)130例。本研究中，觀察組延遲關(guān)胸4例，死亡或自動(dòng)出院3例，行腹膜透析1例，二次手術(shù)3例；對照組行腹膜透析6例，延遲關(guān)胸1例，死亡2例，二次手術(shù)1例，行ECMO治療1例，最終觀察組納入119例，對照組114例，共納入233例患兒。兩組患兒在性別、月齡、入院體質(zhì)量、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間上的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 常規(guī)支持護(hù)理，包括營造溫馨舒適的環(huán)境；選擇合適的體位；統(tǒng)一的奶嘴和奶瓶；根據(jù)醫(yī)囑，每3 h喂養(yǎng)一次；每次干預(yù)前對患兒進(jìn)行5 min撫觸；喂養(yǎng)過程中觀察患兒反應(yīng)，出現(xiàn)下列任一情況時(shí)操作暫停：心動(dòng)過緩[10]或缺氧發(fā)生(經(jīng)皮氧飽和度測定值在喂養(yǎng)過程中較喂養(yǎng)前低 5%)或呼吸減慢(呼吸頻率在喂養(yǎng)過程中較喂養(yǎng)前低 10%)[11]；喂養(yǎng)結(jié)束后輕拍患兒背部。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎(chǔ)采用口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)法，該法由Fucile等[9]學(xué)者制定，具體內(nèi)容見表2。包括12 min口腔按摩(Oral stimulation，OS)加3 min非營養(yǎng)性吸吮(Non-nutritive sucking,NNS)；從患兒拔除氣管插管當(dāng)天開始；每天08∶00-17∶00在任意一次喂養(yǎng)前15～30 min進(jìn)行干預(yù)，2次/d，15 min/次；每次干預(yù)前對患兒進(jìn)行5 min撫觸；喂養(yǎng)過程觀察同對照組，整個(gè)干預(yù)過程直至患兒出院。所有操作由營養(yǎng)專科護(hù)士及其小組成員完成。

表2 口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案

1.3質(zhì)量控制 為防止可能的觀察者偏倚，所有數(shù)據(jù)的測量、指標(biāo)的監(jiān)測均有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的營養(yǎng)專科護(hù)士或營養(yǎng)專科小組成員完成；口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)法由受過訓(xùn)練的研究者嚴(yán)格按每個(gè)步驟進(jìn)行；當(dāng)場收集資料，雙人核對無誤后錄入電腦。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1喂養(yǎng)表現(xiàn) (1)喂養(yǎng)效率：為每分鐘的攝入奶量。(2)喂養(yǎng)成效：前5 min攝入奶量在醫(yī)囑奶量中所占比例。(3)攝入奶量百分率：經(jīng)口攝入奶量在醫(yī)囑奶量中所占比例。

1.4.2喂養(yǎng)進(jìn)程 完成經(jīng)口喂養(yǎng)目標(biāo)奶量50%、80%的時(shí)間。

1.4.3喂養(yǎng)時(shí)生命體征 觀察兩組患兒心動(dòng)過緩、血脈氧飽和度降低、呼吸減慢情況。

1.4.4喂養(yǎng)不耐受 喂養(yǎng)不耐受通常指不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)而出現(xiàn)的一系列癥狀和體征。目前,國際上對于喂養(yǎng)不耐受尚無統(tǒng)一定義，若出現(xiàn)以下情況之一可考慮喂養(yǎng)不耐受[12-13]：(1)頻繁嘔吐(≥3次/d)。(2)腹脹(腹圍24 h增加>1.5 cm，伴有腸型)。(3)奶量不增或減少>3 d。(4)胃潴留(胃潴留大于前次喂養(yǎng)量的1/3)。(5)非計(jì)劃性中止喂養(yǎng)大于2次。(6)腹瀉(糞便次數(shù)>6次/d)。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒喂養(yǎng)表現(xiàn)比較 見表3。

表3 兩組患兒喂養(yǎng)表現(xiàn)比較

2.2兩組患兒喂養(yǎng)進(jìn)程比較 見表4。

表4 兩組患兒喂養(yǎng)進(jìn)程比較 d

2.3兩組患兒喂養(yǎng)時(shí)生命體征比較 見表5。

表5 兩組患兒喂養(yǎng)時(shí)生命體征比較 例/%

2.4兩組患兒喂養(yǎng)不耐受比較 見表6。

表6 兩組患兒喂養(yǎng)不耐受比較 例/%

3 討論

3.1口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)法可改善復(fù)雜型先心病患兒經(jīng)口喂養(yǎng)情況，安全加速經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程 兒童的整個(gè)喂養(yǎng)過程通過交感、副交感神經(jīng)的相互協(xié)調(diào)來完成。有研究[14]報(bào)道，復(fù)雜型先心病患兒術(shù)后由于長時(shí)間的監(jiān)護(hù)以及先心病本身的原因使得副交感神經(jīng)興奮度低，喂養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、乏力、吞咽與呼吸的不協(xié)調(diào)，且遠(yuǎn)期活躍度水平也不樂觀，與病情的復(fù)雜程度成正比。國外的一項(xiàng)研究[15]顯示，在先心病患兒手術(shù)矯治后的3～6個(gè)月內(nèi)其活躍度仍較同齡健康兒童低,先心病患兒即使畸形得到糾正，術(shù)后仍伴有嚴(yán)重的喂養(yǎng)問題[16]。口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)法在國內(nèi)外早產(chǎn)兒應(yīng)用中已被證實(shí)可加快其喂養(yǎng)進(jìn)程、提高喂養(yǎng)效率、幫助更早實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)[17-18]，可能與口腔刺激能夠加強(qiáng)吸吮所必須的口腔肌肉力量有關(guān)[19]。張丹丹等[20]的研究結(jié)果顯示,綜合口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)法可促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)行為的發(fā)育。口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)法應(yīng)用在大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的先心病患兒中的結(jié)果顯示可縮短胃管留置時(shí)間、提高口腔運(yùn)動(dòng)能力[21]。表3顯示，觀察組的喂養(yǎng)效率、喂養(yǎng)成就、攝入奶量比率顯著高于對照組(P<0.05)，與上述研究結(jié)果相一致；表4顯示，在喂養(yǎng)進(jìn)程的比較上，兩組在完成經(jīng)口喂養(yǎng)目標(biāo)奶量50%所用時(shí)間與完成經(jīng)口喂養(yǎng)目標(biāo)奶量80%所用時(shí)間的比較上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)法能顯著加快喂養(yǎng)進(jìn)程；在完成經(jīng)口喂養(yǎng)目標(biāo)奶量100%所用時(shí)間未進(jìn)行比較，主要是由于兩組患兒出院時(shí)均未達(dá)到100%目標(biāo)攝入量，可能與術(shù)后心功能的恢復(fù)需要時(shí)間有關(guān)。羅雯懿等[21]對小于28 d的先心病患兒的研究結(jié)果顯示：口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)法不引起明顯的心動(dòng)過速或過緩、呼吸增快或減慢以及缺氧的發(fā)生。表6顯示，兩組患兒在心率、呼吸、脈氧飽和度的改變上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)法在復(fù)雜型先心病患兒中的應(yīng)用是安全的。

3.2口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)法可減少復(fù)雜型先心病患兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生 喂養(yǎng)不耐受不僅在早產(chǎn)兒中有較高的發(fā)生，先心病患兒由于年齡、心臟術(shù)后的應(yīng)激、術(shù)后的麻醉鎮(zhèn)靜藥物、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑等原因，使得術(shù)后接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)的患兒中有近50%的患兒出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受[22]。研究[23-24]顯示，非營養(yǎng)性吸吮通過興奮神經(jīng)，影響激素水平來調(diào)節(jié)胃腸道功能，從而提高耐受性；采用漸進(jìn)式的喂養(yǎng)方法也可減少不耐受的發(fā)生，提高臨床喂養(yǎng)效果[25]。本研究結(jié)果顯示,復(fù)雜型先心病患兒喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、胃潴留，無腹瀉和血便的發(fā)生，口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)法能有效降低嘔吐、腹脹、胃潴留的發(fā)生。盡管兩組在非計(jì)劃性中止喂養(yǎng)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但仍不同程度的發(fā)生非計(jì)劃性中止喂養(yǎng)，主要由于醫(yī)護(hù)人員缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)及缺乏重癥先心病患兒喂養(yǎng)流程有關(guān)。

綜上所述，低齡復(fù)雜型先心病患兒術(shù)后早期拔除氣管插管后，可積極地運(yùn)用口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)法，不僅安全還能促進(jìn)其喂養(yǎng)進(jìn)程，改善喂養(yǎng)效果，減少復(fù)雜型先心病患兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。但該法單次操作需要15 min，而監(jiān)護(hù)室工作繁忙，護(hù)理工作量大，實(shí)現(xiàn)有一定的難度，尋求更加簡便有效的方法是今后研究的方向。