基于人機環境系統工程的醫聯體單位針刺傷防護模式的構建與實施

王銀花 蔡鵬 廖健敏 彭敏 李亞玲 趙雪 王獨

(貴州醫科大學附屬醫院護理部，貴州 貴陽 550004)

醫聯體是指以三級醫院為核心，聯合一定區域內的其他三級醫院、二級醫院和社區衛生服務中心，通過資源優化整合，充分發揮三級醫院的引領作用，打造“上下聯動、資源共享”的就醫模式[1]。大量文獻[2-4]提示，醫院級別越低，針刺傷發生率越高，我國基層醫院針刺傷發生率高達78.76%，與基層醫院針刺傷防護體系越不健全、防護意識薄弱、防護設備落后等密切相關。有研究人員對我省部分地區針刺傷發生情況進行調查分析，護士針刺傷發生率在57.17%～65.95%[5]。有報道[6]顯示，資源相對匱乏的地區，針刺傷所致感染事件幾乎占所有感染的90%。因此，我省作為全國經濟欠發達地區，急需加強基層醫療機構針刺傷的防護與管理。人機環境系統工程(Man-machine-environment system engineering,MMESE)是運用系統科學理論和系統工程方法，正確處理人、機、環境三大因素的關系，由我國著名科學家錢學森先生首先提出，是一門綜合性的交叉學科，經常應用于企業、公司的安全管理[7-8]。經過長期的發展，醫院管理人員也常將該學科用于醫院的管理，有學者[9-10]將其應用于銳器傷的研究并取得了良好效果。2017年開始，我院應用MMESE理論模型，對醫聯體單位進行綜合干預，以中心醫院為紐帶輻射至基層醫院，構建針刺傷防護模式，取得一定成效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所三級甲等綜合醫院，擁有實際床位2 748張，護理人員1 800余名，已與53家市、縣級、社區醫院共建區域醫療聯合體，并建立“貴州醫科大學附屬醫院專科護理聯盟”。為提升醫聯體單位針刺傷防護水平，我院于2017年1月成立針刺傷防護小組，組長由我院護理部副主任擔任，負責小組的建設；設秘書1名，負責與醫聯體單位的協調、聯絡；組員為各單位醫聯體成員，負責防護體系的構建及效果評價。按各醫院規模及護理人力資源配備，抽取醫聯體單位在病房中從事臨床工作的在崗注冊護士1 000人為研究對象，其中男性89人，女性911人；年齡(30.45±9.78)歲；職稱：護士466人，護師381人，主管護師125人，副主任及主任護師28人；學歷：大專及以下584人，本科413人，碩士及以上3人；工作年限(9.03±5.82)年。

1.2方法

1.2.1研究工具 通過查閱文獻結合我省實際情況自行設計“醫聯體單位針刺傷防護現狀調查表”，調查表經5名專家函詢后，Cronbach′s α系數為0.852，各維度的相關系數為0.684～0.871；調查表總體內容效度指數為0.862，各條目內容效度指數為0.850～0.970，信效度較好。問卷包含3個部分共60個條目：(1)護理人員針刺傷相關知識、態度、行為調查表，共40個條目。知識部分5個條目，按“對”“錯”“不清楚”回答，回答正確計3分，錯誤不計分，總分為15分；態度部分10個條目，按 “非常不同意”“不同意”“不確定”“同意”“非常同意”回答，采用Likert 5級計分，“非常不同意”至“非常同意”分別賦值1～5分，總分為50分；行為部分15個條目，按“從不”“很少”“有時”“經常”“總是”回答，采用Likert 5級計分，“從不”至“總是”分別賦值1～5分，總分為75分。(2)安全防護用具調查表，10個條目。按“非常不同意”“不同意”“不確定”“同意”“非常同意”回答，采用Likert 5級計分，“非常不同意”至“非常同意”分別賦值1～5分，總分為50分。(3)醫院安全氛圍量表，10個條目。按“非常不同意”“不同意”“不確定”“同意”“非常同意”回答，采用Likert 5級計分，“非常不同意”至“非常同意”分別賦值1～5分，總分為50分。

1.2.2現狀調查 模式構建前采用匿名方式進行問卷調查，發放1 000份，收回912份，剔除一般資料中信息填寫不全、不規范的無效問卷89份，最終獲得有效問卷823份，有效率為90.24%。針刺傷發生率為54.69%，發生針刺傷每次都上報者僅占17.05%，醫聯體單位護士針刺傷相關知識、態度、行為得分較低；各醫院合理、規范使用安全防護用均有待改善，如合理使用靜脈留置針、使用手套便利、銳器盒供應符合標準等；環境方面，安全文化氛圍有待加強。

1.2.3方案擬定 基于現狀調研結果，針刺傷防護小組MMESE成員共同擬定“醫聯體單位針刺傷防護模式”，構建流程見圖1。

圖1 醫聯體單位MMESE針刺傷防護模式構建流程

1.2.4實施方案

1.2.4.1行為控制 (1)制作《針刺傷防護》微課視頻。大多數研究人員認為針刺傷相關知識不足是針刺傷發生的重要原因[11]，因醫聯體單位涉及全省各地區，要對其進行統一培訓具有極大的難度，因此防護小組通過拍攝《針刺傷防護》微課視頻的方式在醫聯體單位普及針刺傷防護相關知識，微課視頻時長5 min，內容經典、豐富，達到了很好的知識普及效果。(2)舉辦“針刺傷防護——說出背后的故事”演講比賽。針刺傷的相關態度是發生針刺傷的最強預測因子，持消極態度的護士發生針刺傷的風險是持積極態度的護士的1.86倍[12]。自中華護理學會發布將在全國開展針刺傷防護演講比賽后，立即組織醫聯體單位率先開展演講比賽，演講形式采用現場演講與PPT、視頻等多媒體相結合的形式進行，要求演講內容必須真實可信、生動感人，比賽評委選取各地區具有代表性的醫院護理部主任擔任，參會人員為各醫院臨床護理人員，比賽結束后，由參會人員傳達比賽內容，以點帶面轉變護理人員針刺傷防護態度。同時，出版《貴醫護理》針刺傷防護專刊，選取優秀的演講稿、比賽現場圖片刊登于該期刊，將期刊郵寄于全省二級以上醫院，潛移默化地強化醫聯體單位護理人員針刺傷防護態度。(3)建立針刺傷典型案例庫。事故致因理論說明，人的不安全行為是事故發生的直接原因[13]。本研究基線調查相關數據提示，醫聯體單位護理人員存在雙手回套針帽，徒手分離銳器，針具使用后多次傳遞等多種不安全行為，與Hossein M[14]的報道一致。為加強護理人員安全防范意識及行為，將我院已建立的針刺傷典型案例庫分享給各醫聯體單位，其中包含我院近5年按原因分類篩選的針刺傷典型案例。

1.2.4.2優化用具 (1)應用工程控制，規范安全防護用具的使用。基線調查中醫聯體單位采血針、靜脈留置針、手套、銳器盒等安全防護用具的配備存在供應不足或不符合規范的現象，用具存在極大的安全隱患。工程控制是指使用某些具體措施和工具隔離或清除工作場所的血源性病原體危害，是預防針刺傷的有效策略，具體有無針系統、安全裝置或針具、銳器盒的使用等[15]。因此，防護小組進行基線數據分析后，確定18家醫聯體單位為重點控制單位，制定“請上來、走下去”的控制方案，請護理管理人員到我院參觀、學習安全防護用具在臨床的應用；制定計劃由小組成員走訪相近的醫聯體單位，鼓勵各單位根據自己醫院的實際情況引用安全型防護用具。(2)創新發明安全型防護用具。組織開展護理用品創新大賽，從針具、銳器盒、針具處理工具等多方面開發針刺傷相關的創新實用型用具12項，其中已獲得實用新型專利8項，如醫用剪刀放置杯、掛式垃圾桶、電動銳器盒、保護性醫用剪刀等，臨床護理人員通過主動思考、制作實用的安全防護用具，在創新中獲得職業價值感、榮譽感，促進安全防護用具在臨床的使用。

1.2.4.3改善環境 (1)創造安全的操作環境。“工作量大”及“無足夠的時間遵守標準防護”在醫院安全氛圍量表中得分較低，如何讓護理人員在在護理工作中“忙而不亂”是防護小組的改善重點。因此，特邀護理專家深度剖析“時間管理”，讓護士在繁忙的工作中合理安排時間，更好地做好自我防護。同時，操作環境不安全也是導致護士發生針刺傷的主要原因之一[15]，防護小組通過微信群、走訪等形式對各醫院的治療室、操作間、病房的布局進行分析，提出合理建議，如避免擁擠、光線適宜、防護用具合理放置等。(2)完善針刺傷防護制度及流程。收集醫聯體單位針刺傷防護制度及流程，結合中華護理學會發布的“針刺傷防護專家共識”[16]，組織專家制定符合我省實際情況的“針刺傷防護制度及流程”，并下發至各醫聯體單位。專家共識中提出需專人負責針刺傷預防信息管理系統，防護小組經過調查發現，我省尚未有醫院建立相關信息系統，因此將此項刪除；同時對防護用具、發生環節等方面根據基線調查結果進行了調整，以更好地指導醫聯體單位實施。

1.3效果評價 方案實施后，再采用“醫聯體單位針刺傷防護現狀調查表”對醫聯體單位護理人員進行問卷調查，共發放調查問卷1 000份，收回964份，剔除無效問卷80份，最終獲得有效問卷884份，有效率為91.70%。

2 結果

2.1防護模式構建前后護理人員知識、態度、行為水平比較 見表1。

表1 防護模式構建前后護理人員知識、態度、行為水平比較 分

2.2防護模式構建前后安全防護用具的配備及醫院安全氛圍得分比較 見表2。

表2 防護模式構建前后安全防護用具的配備及醫院安全氛圍得分比較 分

3 討論

3.1醫聯體單位MMESE針刺傷防護模式提升了護理人員針刺傷知信行水平 MMESE最優組合的基本目標是“安全、高效、經濟”這與國務院辦公廳全面啟動醫聯體試點，促進優質資源下沉，幫扶帶動基層護理服務能力具有相似之處[17]。MMESE針刺傷防護模式以MMESE為理論基礎，在以往研究護理人員知信行、防護設備等單因素的基礎上，以醫聯體基線調查數據為依據，從人、機、環境3個關鍵方面探討切實可行、科學創新的干預方案，使其相互協調，達到模式的最佳效果。護理人員作為針刺傷高發人群，對針刺傷相關知識的掌握程度，針刺傷的認知態度及使用針頭過程中的行為規范極大程度影響針刺傷的發生率[18]。防護模式構建后，醫聯體單位護理人員針刺傷相關知識得分由(12.14±2.38)分提升至(14.04±3.12)分，態度得分由(20.40±7.96)分提升至(32.85±10.78)分，行為得分由(35.48±10.79)提升至(42.47±6.98)分，差異有統計學意義(P<0.05)，護理人員知信行水平的提升將促進針刺傷發生率的下降。但是行為得分提升程度較低，主要由于臨床護士工作量較大或沒有足夠的時間遵守標準預防，不能嚴格按安全操作規程進行護理操作有關，與陳倞倞等[19]提出的護理人員職業防護知信行的改變過程一致，建議醫聯體單位需反復、連續地干預及強化臨床護士的安全防護流程，以達到認知、態度到行為的轉變。

3.2MMESE針刺傷防護模式完善了醫聯體單位安全防護用具的配備 銳器盒、手套、安全型留置針等安全防護用具的配備是降低護理人員發生職業暴露的重要條件[20]。本模式通過提高醫院管理人員防護意識，創新符合醫院實際情況的安全防護用具，使安全用具配備得分由(15.76±7.65)分提升至(28.36±10.76)分，減少了因防護用具而發生的針刺傷。但是由于我國尚未法律法規明確安全型針具、無針系統的使用，且考慮到醫療成本等原因，安全防護用具的配備仍然有很大改善空間。

3.3MMESE針刺傷防護模式可構建醫院安全文化 通過針刺傷典型案例原因分析及醫聯體單位現狀分析，提示醫聯體單位操作環境及人文環境具有極大的改善空間，醫院安全文化氛圍薄弱，模式對護理人員安全意識、制度流程、操作環境等方面的干預，使醫院安全文化氛圍由(28.42±9.85)分提升至(43.78±5.34)分，濃郁的安全文化氛圍將維持護理人員針刺傷防護行為，有利于持續降低針刺傷發生率。

綜上所述，本研究提示MMESE針刺傷防護模式可以從人、機、環境三方面提升醫聯體單位針刺傷防護及管理水平，縮短基層醫院與三級醫院之間的差距，促進針刺傷防護資源的上下聯動，提升醫聯體單位針刺傷防護水平，可為其他省份降低針刺傷發生率提供參考依據。下一步工作中，研究將以大數據為支撐，建立我省針刺傷數據平臺，進一步改善我省針刺傷防護水平。