國外骨折聯絡服務在髖部骨折患者中的應用及啟示

劉明明 彭伶麗 張燕

(中南大學湘雅醫院骨科5病區，湖南 長沙 410008)

骨質疏松癥是一種無聲的慢性疾病，最終表現為脆性骨折，全世界每年發生890萬例骨質疏松性骨折，其中髖部骨折已成為骨質疏松癥的一個國際標志，與低骨密度(BMD)密切相關，能夠致殘，增加死亡風險[1]。據報道[2]，由髖部骨折導致的骨折后1年內死亡率為30%，而3年內死亡率高達40%。隨著人口老齡化的增加，到2050年，世界范圍內超過65歲的人口預計達8 900萬，這意味著實際的骨折發生率仍繼續上升中，其中全球老年髖部骨折患者將達到450萬，其將成為全球公共衛生問題，加重全球經濟負擔[3-4]。但目前，“骨質疏松護理缺口”即骨折后護理管理的缺失或不完善，仍普遍存在于全世界范圍內。對此，國際骨質疏松癥基金會(International osteoporosis foundation，IOF)和美國骨與礦物研究協會(American society for bone and mineral research)聯合呼吁在世界范圍內創建、實施及推廣骨折聯絡服務[5]。骨折聯絡服務(Fracture liaison service,FLS)由McLellan等[6]于1999年在英國首次提出，作為一種協調的、多學科的護理模式，隨后擴展到北美和澳大利亞等地區，此項目重點關注具有骨折病史的患者，以預防繼發性骨折的發生，從而降低脆性骨折患者的再次骨折風險。有研究[7]表明，FLS能夠顯著降低髖部骨折患者骨折后死亡率。目前，FLS在國外已被作為骨折二級預防的最佳實踐模式，國際骨質疏松基金會制定了關于FLS的最佳實踐標準。在此基礎上，我國臺灣地區主導并進行了修訂，最終形成了亞太地區共識，但在我國其他地區FLS的實踐仍相對落后[8]。

1 FLS的內容

FLS涉及多個科室，包括急診科、骨科、老年科、內分泌科、社區衛生服務中心等；參與的主要人員包括骨科專科護士、骨科醫生或全科醫生以及項目協調者。FLS服務對象以50歲以上的患者為主，該項目大致可分為3個步驟：第一步，識別骨折患者：急診科醫生依據影像學等檢查結果并根據患者自身情況，對患者進行不同處理：(1)將患者分配到醫院骨科病房，由病房的骨科專科護士幫助其進行骨折的進一步評定和識別，然后轉入FLS項目。(2)部分患者由急診科醫生處理后，給予相應的出院指導，并錄入FLS項目。第二步，明確臨床診斷(骨質疏松的診斷)：使用特定的標準化問卷調查患者病史，建立病歷檔案，對其可能再次發生骨折的危險因素進行全面的評估(包括年齡、骨密度、脊柱影像、實驗室結果等)，評估后對危險因素進行分層，從而明確臨床診斷。第三步，主要是對患者進行治療和長期隨訪，明確骨質疏松的臨床診斷后，FLS項目人員(醫生、護士)會根據骨質疏松癥治療的建議(NOF指南)給患者及家屬相關指導：運動及跌倒的危險因素宣教，確保患者用藥的依從性，出院后長期的隨訪(一般隨訪時間達12個月以上)。

2 FLS現存的模式

Ganda等[9]描述了FLS現存的的A、B、C、D 4種“類型”，其中A型提供全方位的服務：與骨折聯絡員一起識別、評估骨折患者并啟動骨質疏松的相關治療；B型與A型類似，識別、評估患者后，不對患者進行相關的治療，而將患者轉回初級保健醫生進行相關治療；C型與前兩者的主要區別在于不對患者進行任何評估或治療，明確患者的診斷后，通知患者、家屬以及其初級保健醫生，給予患者及家屬骨質疏松癥、跌倒預防及生活方式的相關健康教育，并告知其需要進一步評估和治療；D型在4種模型中相對簡單：識別高危患者后，僅告知患者及家屬相關的健康教育，但未進一步將其傳達給其他利益相關者(醫生或護士等)。目前，模式A的實施效果被認為是最佳的。

3 其他二級預防模式

正交模型(Orthogeriatrics services,OGS)是另一個預防二次骨折和促進骨骼健康的模型，此模型主要用于住院患者，其主要針對≥60歲因低創傷而出現骨折的患者(通常是髖部骨折)[10-11]。OGS由骨外科及老年科醫護人員協作完成，主要包括骨折急性期的治療。老年科護士主要負責優化患者骨折前后的相關治療并及時處理并發癥；患者住院后，老年科及骨外科護士都負責將患者護理管理計劃傳達給醫生。OGS團隊在骨質疏松藥物治療、監督、評估及制定繼發性骨折及跌倒預防策略方面起著關鍵作用。FLS與OGS區別[11]見表1。

表1 FLS與OGS區別

4 FLS的全球實施現狀

英國是全球首個實施FLS的國家且效果顯著，FLS實踐標準現已經成為其國家政策的一部分。FLS實施效果根據IOF標準進行評價，將結果評定分為3級：金牌、銀牌及銅牌[12]。英國有學者[13]建議在FLS基礎上引入“即將發生骨折風險”(“Imminent fracture risk”，IFR)，即關注骨折發生時期及部位等危險因素。他們提出：在骨折后的2年內，再次骨折風險相對于其他時間段較高，這段時期被稱為IFR，因此在初次骨折發生后，應立即考慮使用有效的抗骨質疏松藥物。實施FLSIFR需在指標性骨折后，對符合條件的患者進行識別、調查、管理，及時推薦藥物等，但有效抗骨質疏松藥物所需的特定閾值與患者IFR閾值、年齡、性別、骨密度、骨折類型、骨折數量以及患者自身身體狀況等之間的影響尚未明確，因此將IFR納入臨床評估路徑的途徑也尚未確定。目前，英國計劃建立一個國家級層面的FLS數據庫(Fracture liaison service database，FLS-DB)，為未來FLSIFR的發展提供大數據的支持[14]。英國經典骨折聯絡服務模式見圖1。澳大利亞一項研究[15]表明：與未經評估且具有骨折史的患者相比，實施FLS項目的患者其2年后再次骨折發生率為5.1%，明顯低于前者(16.4%)。另一項澳大利亞研究[16]表明：與未實施FLS的醫院(416例患者)相比，實施FLS項目的醫院(515例患者)再次骨折的風險降低了約30%，而出現重大再骨折的風險降低了約40%，可有效預防3年內再次骨折的發生。在加拿大2家社區醫院進行的一項由護士主導的Lucky BoneTMFLS研究[17]表明：FLS高水平的干預、治療、縱向監測以及系統隨訪改善了患者的醫療保健水平，已成為實踐標準的一部分，并有助于消除骨質疏松癥護理方面的差距。在荷蘭，FLS中心經過2年的隨訪，患者再骨折率下降了56%[18]。日本骨質疏松癥學會(Japan osteorosis association,JOS)在日本發起骨質疏松癥聯絡服務(Osteoporosis liaison service,OLS)，FLS和OLS都以預防繼發性骨折為目的，但除此之外，OSL還包括預防診所和社區的原發性骨折[19-20]。丹麥有研究[21]表明：對所有50歲及以上的脆性骨折患者實施最初的FLS過于繁瑣且效率低下，因此其在英國經典的FLS程序的基礎上進行改進：減少骨折患者的DXA檢查，通過結合與骨質疏松癥相關的風險因素(特別是體質量和年齡)，仍能夠篩查出幾乎所有的骨質疏松癥患者。但由于樣本量的限制(622名患者的隊列研究)，此研究結果并不能作為制定策略及推廣實施的依據，需要在一個獨立的骨折患者群體中進行驗證。2017年的一項研究[22]表明：印度每年有14.2萬例髖部骨折，其發生率與中國、伊朗和韓國相近，由于人口老齡化，這一數字預計將會進一步增加。為應對這一問題，2018年印度在孟買的一家醫院設立了一個FLS試點，結果顯示FLS是經濟有效的。

圖1 英國經典骨折聯絡服務模式

5 國內實施現狀

國立臺灣大學醫院在2014年首次發起了FLS項目，內容包括骨折患者的識別、評估和治療,即FLS的“3I”模式。目前，中國臺灣擁有22處FLS場所，其中11處成功入選最佳實踐地圖，是亞太地區FLS覆蓋率最高的地區之一，并于2017年獲得IOF最佳二次骨折預防促進獎[23]。但國內大多地區仍停留在嘗試和探索的階段。2015年5月30日，華南/華西地區骨科專家就骨質疏松骨折二級預防之骨折聯絡員模型展開討論，骨折聯絡員的模式得到了與會專家的一致認可，但關于其應用的研究極少[24]。關于FLS最新研究是北京積水潭醫院對于65歲以上髖部骨折應用“FLS”治療模式的臨床效果，結果顯示：FLS可有效提高老年髖部骨折患者的骨質疏松診斷率與治療率，但由于隨訪時間較短，需進一步的研究證明其結果[25]。而其他相關報道多停留在理論，國內亟需開展關于FLS的進一步研究。

6 啟發

FLS項目體現了多學科、多機構團體協作的系統化護理理念，其實施模式多樣。盡管在世界范圍內做到模式的絕對統一存在一定挑戰，但其理念、標準等使得全球對于脆性骨折的二級預防有準則可尋。關于FLS經濟效益的一項系統評價[26]表明：FLS在英國、美國、澳大利亞、加拿大、日本、瑞典的實施可有效節約經濟成本。雖然目前針對FLS是否能夠降低再骨折的風險研究較少，但有研究證明其確實可有效降低再骨折的風險。

隨著中國老齡化的加重，髖部骨折的數量逐年增加，骨折聯絡服務作為髖部骨折二級預防的最佳實踐模式，也必將是我國未來的選擇[3]。但在中國實施這項服務面臨挑戰：FLS實施的關鍵步驟是能夠識別骨折患者，如果無法完成識別，此項目將無法啟動，而中國作為發展中國家，二級預防的城鄉差距明顯，如何能夠快速、全面、有效識別骨折患者尤為重要，建立一個基于大數據病歷庫的將識別、診斷、治療等相關聯的自動“捕獲”骨折的工具是實施并在全國范圍內推廣這項服務的基礎；其次，政府、衛生局、醫療專業人員和公眾提高對骨健康、骨折以及再骨折的意識尤為重要，因此政府及醫療部門應做好城市到農村的宣傳教育工作；再者，協調員在FLS項目的成功實施起重要的聯絡及協調作用，需要一定的資金為其提供相應的酬勞；最后，骨折聯絡協調員的工作多由骨科專科護士擔任，但是臨床護士的工作任務繁重，臨床專科護士是否能夠保證有充足時間服務于此項目，例如進行長期的系統隨訪等也是需要考慮的問題。

FLS勢在必行，但建立符合我國國情的FLS需要一定的時間，這不僅是某家醫院及某個地區的問題，建議由醫療部門牽頭，進行多個試點研究。