Triport單孔腹腔鏡經(jīng)陰道入路子宮全切術(shù)的可行性及安全性

劉 君，劉鳳妹

(江西省婦幼保健院婦科，南昌 330006)

子宮全切術(shù)(total hysterectomy，TH)是治療子宮疾病的常用術(shù)式，其可分為傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)切口較大，術(shù)中出血量較多，不僅術(shù)后疼痛感強(qiáng)，還可引起術(shù)后腸脹氣、切口愈合延遲等并發(fā)癥，且所需住院時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用較高[1]。多孔腹腔鏡手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，但其切口較多，術(shù)后仍有一定程度的創(chuàng)傷和疼痛，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。單孔腹腔鏡手術(shù)于肚臍旁做切口，術(shù)后無(wú)瘢痕，術(shù)后創(chuàng)傷和疼痛較小。Triport單孔腹腔鏡是新型術(shù)式，經(jīng)陰道入路成為該術(shù)的常用入路，不形成腹壁可見(jiàn)切口及瘢痕，切口較為隱匿，可減輕術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。鑒于此，本研究對(duì)Triport單孔腹腔鏡經(jīng)陰道入路在TH婦科良性疾病中的應(yīng)用進(jìn)行探討，將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析江西省婦幼保健院2018年5月至2019年5月收治的20例婦科良性疾病患者的臨床資料，其中接受Triport單孔腹腔鏡經(jīng)臍TH患者10例(對(duì)照組)，同期行Triport單孔腹腔鏡經(jīng)陰道入路TH患者10例(觀察組)。對(duì)照組，45～60歲，平均(49.37±5.82)歲；病程1～6年，平均(3.42±1.15)年；疾病類型：子宮腺肌癥3例，子宮肌瘤4例，子宮異常出血3例。觀察組，年齡46～60歲，平均(49.61±5.74)歲；病程1～5年，平均(3.59±1.09)年；疾病類型：子宮腺肌癥2例，子宮肌瘤5例，子宮異常出血3例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合倫理學(xué)有關(guān)規(guī)定。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者接受Triport單孔腹腔鏡經(jīng)臍TH或Triport單孔腹腔鏡經(jīng)陰道入路TH治療；②經(jīng)檢查患者符合手術(shù)適應(yīng)證，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ—Ⅱ級(jí)，凝血功能正常，均擇期行TH；③術(shù)前彩超檢查，明確患者病變部位及盆腔結(jié)構(gòu)；④均未合并陰道疾病；⑤腫瘤未發(fā)生轉(zhuǎn)移。

2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并2次以上腹壁-盆腔手術(shù)的患者；②合并2次以上剖宮產(chǎn)的患者；③合并盆腔炎癥的患者；④子宮大小>孕20周的患者；⑤子宮脫垂達(dá)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(International Continence Society，ICS)分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)的患者；⑥無(wú)陰道性生活史的患者；⑦疑診重型子宮內(nèi)膜異位癥的患者；⑧盆腔檢查子宮直腸陷凹完全封閉的患者。

1.3 手術(shù)方法

2組均于術(shù)前進(jìn)行病史評(píng)估，進(jìn)行盆腔及超聲檢查，并實(shí)施分段診刮術(shù)及液基細(xì)胞學(xué)檢查，確定宮頸及子宮內(nèi)膜病變狀況，向患者講述手術(shù)流程及風(fēng)險(xiǎn)性。患者取膀胱截石位，全身麻醉，氣管插管，消毒鋪巾。

對(duì)照組實(shí)施經(jīng)臍腹腔鏡下TH，于臍孔內(nèi)沿白線做切口，大小2.5～3.0 cm，直視下切開(kāi)腹壁各層，進(jìn)入腹腔，將Triport單孔腹腔鏡置入切口，建立CO2氣腹，壓力1.2～1.3 kPa，探查腹腔。鉗夾宮頸，宮頸陰道黏膜環(huán)形切開(kāi)，鈍性分離膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙，打開(kāi)返折腹膜和腹膜。采用Ligasure直接凝切子宮雙側(cè)動(dòng)靜脈、主韌帶及宮骶韌帶。切除物自臍部切口取出，縫合切口。

觀察組實(shí)施經(jīng)陰道入路TH，經(jīng)陰道鉗夾宮頸，切開(kāi)及分離操作同對(duì)照組。將Triport單孔腹腔鏡通道轉(zhuǎn)換器置入，先置入轉(zhuǎn)換器，充氣，置入鏡頭。若患者存在子宮粘連，用超聲刀分解，切除操作同對(duì)照組，拿出轉(zhuǎn)換器，取出子宮，繼續(xù)置入轉(zhuǎn)換器，觀察出血情況，電凝止血。撤出轉(zhuǎn)換器，用可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1)比較2組圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，其中術(shù)中出血量通過(guò)吸引裝置袋中的血量計(jì)算。2)比較2組術(shù)后12 h時(shí)的疼痛評(píng)分，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[3]評(píng)估，總分為0～10分，指導(dǎo)患者在一張標(biāo)有刻度的紙上做標(biāo)記，0分代表無(wú)痛，10分代表劇痛，分值越高，疼痛程度越嚴(yán)重。3)比較2組并發(fā)癥，包括腹腔內(nèi)感染、臨近臟器損傷、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、腔道黏膜損傷及穿刺孔瘺。4)術(shù)后隨診1～6個(gè)月，記錄患者陰道斷端切口愈合及瘢痕形成情況。參照切口愈合判定標(biāo)準(zhǔn)[4]。一級(jí)愈合：術(shù)后患者切口愈合良好，切口清潔、干燥，且并未受到感染；二級(jí)愈合：術(shù)后患者切口愈合欠佳，切口有紅腫、積液或皮膚壞死；三級(jí)愈合：術(shù)后患者切口感染，可見(jiàn)化膿，愈合情況較差；其中切口感染可通過(guò)切口分泌物涂片診斷。瘢痕形成以肉眼可見(jiàn)辨別，可為增生或凹陷瘢痕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

2組手術(shù)耗時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 疼痛評(píng)分

觀察組術(shù)后12 h時(shí)的VAS評(píng)分為(3.24±0.61)分，低于對(duì)照組的(5.72±0.83)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.614，P<0.001)。

2.3 并發(fā)癥

2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組并發(fā)癥比較 例

*P=0.474(χ2=2.222)與對(duì)照組比較。

2.4 術(shù)后隨診時(shí)間及患者隨訪情況

術(shù)后隨診1～6個(gè)月，平均(4.31±1.72)個(gè)月，2組患者的陰道斷端切口愈合為一級(jí)，未見(jiàn)瘢痕形成。

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素。近年來(lái)，微創(chuàng)理念發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用，但其仍無(wú)法實(shí)現(xiàn)真正的無(wú)創(chuàng)。為進(jìn)一步減輕術(shù)中創(chuàng)傷，經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)應(yīng)運(yùn)而生。其可通過(guò)膀胱、直腸、陰道或胃置入軟件內(nèi)鏡，通過(guò)管壁切口開(kāi)展腹腔內(nèi)手術(shù)，可使創(chuàng)傷縮減到最小，術(shù)后疼痛較輕，不易形成瘢痕，恢復(fù)時(shí)間縮短。Triport單孔腹腔鏡經(jīng)陰道入路手術(shù)是NOTES的一種類型，其可經(jīng)陰道置入Triport，入路隱匿，體表無(wú)瘢痕及切口。

馬卿蓮等[5-6]研究表明，經(jīng)陰道入路TH具有較好的療效及安全性，具有手術(shù)耗時(shí)短、造成創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、愈合快等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)耗時(shí)及并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，觀察組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后12 h時(shí)的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后隨診1～6個(gè)月，平均(4.31±1.72)個(gè)月，所有患者的陰道斷端切口愈合為一級(jí)，無(wú)瘢痕形成。提示Triport單孔腹腔鏡經(jīng)陰道入路在TH中具有較高應(yīng)用價(jià)值，其術(shù)中操作耗時(shí)、并發(fā)癥與傳統(tǒng)腹腔鏡耗時(shí)相近，可減少患者術(shù)中出血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減輕疼痛。究其原因在于：1)經(jīng)腹壁切口不僅可形成瘢痕，還易造成術(shù)后切口疝、感染、腸梗阻及腹腔內(nèi)粘連等并發(fā)癥；而經(jīng)陰道入路，該處切口愈合能力強(qiáng)，時(shí)間短，不會(huì)形成體外瘢痕。2)陰道神經(jīng)與腹壁神經(jīng)分布特點(diǎn)不同，經(jīng)陰道入路術(shù)后，患者感覺(jué)到的疼痛較輕，不必因?yàn)樘弁炊娱L(zhǎng)住院觀察時(shí)間，并可避免腹壁切口引起的通氣功能障礙[7-8]。

本研究中，觀察組均成功完成手術(shù)，未中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，主要原因在于，患者術(shù)前接受過(guò)全面的檢查，確保患者符合Triport單孔腹腔鏡經(jīng)陰道入路TH的適應(yīng)證和禁忌證，因此手術(shù)順利進(jìn)行。此外，觀察組行Triport單孔腹腔鏡經(jīng)陰道入路TH治療后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，原因在于Triport單孔腹腔鏡經(jīng)陰道入路TH治療可通過(guò)經(jīng)陰道的腹腔鏡觀察全盆腹腔，視野較廣，可減少誤切，避免不必要的創(chuàng)傷，且經(jīng)陰道入路無(wú)須做臍部切口，造成創(chuàng)傷較小，因此患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。