比較3種微創術式治療肥胖患者輸尿管上段結石效果

曾憲有，魯雄兵，肖文興，曾志華，胡 超，梁 挺

(1.井岡山大學附屬醫院泌尿外科，江西 吉安 343000；2.南昌大學a.第二附屬醫院泌尿外科； b.研究生院醫學部2018級，南昌 330006)

隨著飲食習慣和生活習慣的改變，輸尿管上段結石(結石位于腰4椎體橫突水平以上)的肥胖患者逐年增加。在美國，成年肥胖者的比例從1995年的15%上升到2005年的24%[1]，我國的成人肥胖總患病率已基本接近歐美國家同期水平[2]。肥胖會增加相關疾病發病的危險性，并且肥胖者患上尿路結石的風險大大高于正常體重者[1-3]，上尿路結石不僅會促進諸如高血壓、冠心病等基礎疾病的發生[4]，且增加了臨床的治療難度。本文比較輸尿管鏡碎石(URL)、經皮腎鏡碎石(PCNL)、后腹腔鏡下輸尿管切開取石(RPLU)治療肥胖患者輸尿管上段結石的效果，旨在為臨床術式的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析南昌大學第二附屬醫院2010年5月至2019年5月收治的91例輸尿管上段結石的臨床資料，BMI>24，均行微創手術治療。其中行URL 30例(URL組)，行PCNL 34例(PCNL組)，行RPLU 27例(RPLU組)。3組男女比例、年齡、結石直徑、BMI、合并輸尿管息肉、輸尿管狹窄等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者基本情況比較

1.2 微創手術方法

URL組：全身麻醉，截石位，采用半硬輸尿管鏡。直視下進鏡到結石處，用鈥激光將結石擊碎。若較大的碎石返流回腎臟，則行軟性輸尿管鏡激光碎石術或1周后行ESWL治療。術后常規留置雙J管，術后4周膀胱鏡下拔除。留置導尿管1～3 d。

PCNL組：全身麻醉，截石位。患側插入F5輸尿管導管并固定于導尿管，改俯臥位，用B超定位，穿刺患側腎盞。擴張后置入腎鏡，直視下鈥激光碎石，成功后，患側輸尿管留置雙J管。術后留置腎造瘺管3～5 d及雙J管4周。

RPLU組：氣管插管全身麻醉，健側臥位，升高腰橋。在第12肋下緣與腋后線交界處下1～2 cm作平行肋緣的2 cm切口，鈍性分開各層肌肉直至腹膜后間隙，伸入手指推開后腹膜，在食指指引下分別于腋中線與髂嵴交界處上方2 cm處作第2個操作孔，放人腹腔鏡。在腋前線與第10肋緣交界處下方2 cm處作第3個操作孔。以腎下極、腰大肌為標志，在其前方切開腎周筋膜，游離并找到腎盂、輸尿管，縱行切開結石處及其近段輸尿管，取出結石，輸尿管內留置雙J管，術后1～2個月拔除。4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，并留置腹膜后引流管1根，術后2～6 d拔除，常規留置導尿管。

1.3 觀察指標及評價標準

比較3組手術時間、住院時間，術后1周、1個月結石清除率(結石碎塊長徑≤4 mm時認為結石可自行排出，視為結石清除；直徑>4 mm視為結石殘留)及手術并發癥(大出血、發熱、明顯肉眼血尿、尿路感染及嚴重感染等)的發生情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS13.0統計軟件處理數據。計數資料用Chi-square檢驗或Fisher精確檢驗。計量資料比較應用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后結石清除率、手術時間及住院時間

術后1周和1個月結石清除率從高到低依次為RPLU組(100%；100%)、PCNL組(85%；97%)、URL組(83%；93%)，3組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。URL組和PCNL組均有1例行二期URL和PCNL,均有1例因結石殘留結合體外沖擊波碎石治療后結石得以清除。URL、PCNL、RPLU組手術時間分別為：(70.5±36.2)、(102.4±42.5)、(115.3±52.3)min，住院時間分別為：(5.2±2.4)、(10.0±4.1)、(10.4±3.7)d，URL組手術和住院時間均少于其他2組(P<0.05)。見表2。

2.2 手術并發癥

PCNL組中有1例(3%)因術中大出血轉開放手術，成功取石；3組出現發熱(高于38.5 ℃)、明顯肉眼血尿、尿路感染及腰痛等并發癥，予以對癥、支持治療后治愈；PCNL組和RPLU組均有1例術后嚴重感染，予以抗感染及其他對癥支持治療后治愈。3組總手術并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組結石清除率和手術并發癥比較

3 討論

PCNL是治療較大、復雜的腎結石及輸尿管上段結石的主要方法，其手術體位采用最多的是俯臥位。然而，對于肥胖患者而言，俯臥位的擺放比較繁瑣，對患者心肺功能、血流動力學影響大，導致其耐受性差[5-6]。本研究中有1例因不能耐受俯臥位而終止手術導致碎石失敗。ZHANG等[7]報道，輸尿管上段嵌頓結石一期PCNL結石清除率達90%以上，行二期PCNL及輔以其他治療后結石清除率高達100%。本研究中，PCNL組術后1周、1個月的結石清除率分別為85%、97%，有1例患者因術中發現為感染性結石而延期行二期PCNL后結石得以清除；另1例患者因結石殘留輔以體外沖擊波碎石后治愈。由于本研究對象為肥胖人群，在手術操作上相對困難，術后結石清除率也相對較低。

RPLU由GANR等[8]于1994年首先報道。重度肥胖患者長期以來被視為腹腔鏡手術的相對禁忌證，主要原因在于：需要更高的氣腹壓力撐起腹壁；器械長度不夠，器械活動度小，影響手術操作；過量脂肪組織引起解剖定位不清。但是，AFORS等[9]將腹腔鏡應用于肥胖患者，其手術安全性、住院費用、手術效果和術后并發癥等較正常體重者差異無統計學意義(P>0.05)。本研究RPLU組患者一次手術后均治愈，術后1周、1個月的結石清除率達100%。但是，RPLU用于肥胖患者上段輸尿管結石時，與PCNL一樣存在較多弊端，例如患者麻醉和體位耐受性較差，術后容易感染等。

URL不但能避免PCNL、RPLU用于肥胖患者時體位和麻醉耐受性差等問題，而且還具有手術創傷小、術后恢復快，患者較易接受，且泌尿外科醫師對輸尿管鏡手術掌握程度較好等優點。本研究URL組術后1周、1個月的結石清除率分別為83%、93%，稍低于PCNL組和RPLU組，但3組比較差異無統計學意義。URL組有1例患者因有1顆較大殘留結石而行二期URL，另有1例患者有一直徑為5 mm的殘余結石未能自行排除，輔以體外沖擊波碎石得以排凈。陳靜華等[10]報道，URL在肥胖和正常體重患者輸尿管上段結石的治療中可取得同樣滿意療效，URL的術后結石清除率達92%，與本研究結果相近；該作者還認為，URL的手術操作相對簡單，術后并發癥相對較少，URL組手術時間和住院時間均明顯短于其他2組(P<0.05)。

另外，本研究結果顯示，3組患者術后并發癥的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。PCNL組中1例患者因術中出血量大、血不止而中轉開放手術，取石成功。PCNL組和RPLU組均有1例術后出現嚴重感染，予以抗感染、對癥及支持等治療后痊愈。3組術后均可出現發熱(高于38.5 ℃)、明顯肉眼血尿、尿路感染及腰痛等并發癥，予以相應的處理后均治愈。

總之，URL可減輕PCNL和RPLU導致的肥胖患者的不適，且URL術后結石清除率及術后并發癥與PCNL和RPLU相當，但手術時間和住院時間更短。因此，對于肥胖患者的輸尿管上段結石推薦首選URL治療。