碳酸鑭治療尿毒癥維持性血液透析患者高磷血癥的療效

簡汝堃，劉春花

(廣東同江醫院腎內科，廣東 佛山 528300)

尿毒癥維持性血液透析患者高磷血癥血磷水平的減少和控制主要是依靠患者口服磷酸鹽結合劑，而長時間服用含鈣的結合磷藥物會增加患者發生心血管疾病的風險，導致患者出現高鈣血癥[1-2]。鑭是一種天然存在的稀土元素，可以在健康人的組織中檢測到；碳酸鑭屬于非鋁非鈣的磷酸鹽結合劑，具有與鋁相似的磷酸鹽結合能力。碳酸鑭對腎臟造成有限的傷害，不會積聚在血漿中，具有較高的臨床安全性[3-4]。本研究探討碳酸鑭對尿毒癥維持性血液透析患者高磷血癥的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年6月廣東同江醫院收治的94例并發高磷血癥的尿毒癥維持性血液透析患者，按治療方式不同分為對照組和研究組。對照組47例，男28例、女19例，年齡48～63歲、平均(55.5±9.5)歲，血液透析時間(48.2±12.4)個月。研究組47例，男30例、女17例，年齡46～65歲、平均(55.9±9.0)歲，血液透析時間(48.5±12.1)個月。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：正在接受規律的血液透析，透析齡>3個月，透析方案一致，透析液中鈣濃度一致；近1周未使用磷結合劑；能配合完成各項檢測；同意參與本研究，并簽署知情同意書。

排除標準：合并可能引起體內血鈣水平波動的疾病；近1年內有腎移植傾向；合并惡性腫瘤、急性心腦血管疾病、嚴重肝病、急性感染等；胃腸手術史；存在明顯炎性腸病、活動性消化性潰瘍等胃腸道疾病；伴有嚴重甲狀旁腺功能亢進；對磷結合劑過敏或過敏體質。

1.2 治療方法

對照組給予碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司，批號：HM840)治療。用法與劑量：口服，每天3次，每次1片。治療3個月。

研究組給予碳酸鑭片(Hamol Limited公司，批號：DX8944)治療，早晚進食時咀嚼口服，每天2次，治療3個月。初始劑量：血磷水平>2.26 mmol·L-1，每次口服500 mg；血磷水平在1.78～2.26 mmol·L-1，每次口服250 mg。治療期間，藥物劑量根據患者的血磷水平變化進行調整。服藥1個月后，患者血磷水平<1.13 mmol·L-1，則原先服用劑量為250 mg的直接停藥，原先服用劑量為500 mg的改為服用250 mg。患者血磷水平≥1.13 mmol·L-1時，服用劑量保持在250 mg。

1.3 觀察指標和評定標準

1)比較2組治療前后PTH、血磷和血鈣水平。抽取清晨空腹靜脈血，空腹時間不少于8 h，PTH采用電化學發光發進行測定，血磷和血鈣采用自動生化分析儀進行檢測。

2)比較2組臨床療效。療效標準：無效，與治療前相比，治療后的血磷水平出現繼續升高，或下降不顯著；有效，與治療前相比，治療后的血磷水平雖然仍>1.78 mmol·L-1，但下降幅度超過25%；顯效，與治療前相比，治療后的血磷水平≤1.78 mmol·L-1。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

3)比較2組不良反應情況。治療期間，對2組患者的藥物不良反應情況進行觀察并記錄，包括嘔吐與惡心、腹瀉與腹痛。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組PTH、血磷和血鈣水平比較

研究組治療后PTH、血磷和血鈣水平均低于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 2組PTH、血磷、血鈣水平對比

*P<0.05與同組治療前比較；#P<0.05與對照組治療后比較。

2.2 2組臨床療效比較

研究組臨床療效優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組臨床療效對比

2.3 2組不良反應發生率比較

研究組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組不良反應對比

*P<0.05(χ2=6.564)與對照組比較。

*P<0.05(χ2=6.201)與對照組比較。

3 討論

鈣磷代謝紊亂是諸多慢性腎功能衰竭患者均會存在的一種表現。腎功能衰竭后，腎臟排磷量會下降，疾病引發的繼發性甲狀旁腺功能亢進又會提升血磷水平，所以，慢性腎功能衰竭患者極易并發高磷血癥[5]。降低尿毒癥維持性血液透析患者死亡率和心血管惡性事件的關鍵在于將血磷、血鈣代謝控制在理想范圍內，這對于改善患者預后，降低死亡率有重要意義[6]。

目前治療高磷血癥的主要方法是口服藥物、飲食控制、血液透析，分別為使用能夠結合磷的口服藥物、控制高磷食物的攝入、充分的透析治療。蛋白質是磷酸鹽攝入的來源，低蛋白飲食能夠降低血磷水平，但控制飲食又會導致患者營養不良，患者死亡風險會明顯增加[7]。每日持續性不臥床腹膜透析排磷量約為2100～2500 mg·周-1，普通血液透析每次4 h，每周3次，排磷量約為1800～3600 mg，與飲食攝入的磷相比，透析排磷量較低，機體血磷平衡無法維持[8]。通過控制飲食和血液透析，患者體內的血磷并不能足夠清除，不能有效地將血磷水平控制在目標范圍內，所以，控制血磷的重要方法就只有使用能夠結合磷的口服藥物，腸道中的磷酸鹽與結合磷的藥物融合，產生的復合物能夠防止胃腸道吸收磷酸鹽，患者血磷水平能夠得到有效降低[9]。

常用的含鈣的磷結合劑有醋酸鈣、碳酸鈣，碳酸鈣是以pH依賴性方式結合磷酸鹽，服用時若于餐中嚼服，其降磷效果更佳。但長時間服用含鈣的磷酸鹽結合劑會造成機體鈣超載，增加發生心血管疾病的風險，特別是患者同時使用維生素D時，血管鈣化風險更大[10]。碳酸鑭是一種非鋁非鈣的磷酸鹽結合劑，鑭對磷酸鹽的結合能力大約是司維拉姆和鈣的2倍，與鋁相似，磷酸根離子與正三價鑭離子有高度的親和力。試驗研究[11]顯示，pH為3～7時，鑭離子與磷具有較高的結合力，尤其是pH為3～5時，碳酸鑭與磷的結合力高達97%，加上碳酸鑭通過上消化道的酸性環境釋放鑭離子，所以碳酸鑭在消化道內科高效地結合磷，發揮降磷的作用。此外，由于鑭離子水溶性較低，胃腸道吸收較少，臨床安全性較高[12]。

本研究對照組應用碳酸鈣D3片治療，研究組應用碳酸鑭片治療，與對照組相比，研究組的血磷下降程度更為明顯，治療后研究組的血鈣和PTH水平也均低于對照組；研究組的治療總有效率高于對照組，提示碳酸鑭消除血磷效果優于碳酸鈣，能更好地維持血鈣水平平衡。碳酸鑭不含鋁及鈣成分，磷親和力較高，屬于一類磷結合劑，服用后可于消化道酸性環境中發生分解，碳酸鑭分解的鑭離子與食物中的磷酸鹽結合，形成磷酸鑭復合物，磷酸鑭復合物可有效抑制磷酸鹽的吸收形成，水溶性較低，與含鈣的磷結合劑相比，碳酸鑭更能降低機體中磷酸鹽、磷酸鈣濃度。影響PTH水平的機制尚不明確，可能是因為碳酸鑭非含鈣結合劑與傳統磷結合劑相比，碳酸鑭能使鈣水平維持在較低水平，加上尿毒癥患者自身鈣離子水平普遍偏低，而PTH分泌的重要驅動力是低鈣，碳酸鑭治療后，患者的血鈣水平降低更為明顯，低水平維持更好，間接減少或限制了繼發性甲狀旁腺功能亢進的發生。研究結束時，研究組僅有4例患者發生輕度胃腸道反應，而對照組胃腸道反應較為明顯，有15例患者出現不同程度的胃腸道不適、胃痛、惡心等不良反應，或許是因為含鈣的磷結合劑加重了胃腸道鈣的負荷，引發機體出現不同程度的表現，盡管碳酸鑭也存在不良反應，但患者均未出現其他藥物相關不良反應，也沒有因此停藥治療，其安全性較高。

綜上所述，用碳酸鑭片治療并發高磷血癥的尿毒癥維持性血液透析患者，能夠有效降低患者血磷、血鈣和PTH水平，從而減少高鈣血癥、心血管不良事件的風險，臨床有效率較高，有效改善患者預后。