突發疫情后口腔修復門診院感防控常態化工作指引

張雪玲 陸小蘋 黃雪清

【摘?要】遇突發疫情爆發使口腔專科醫院院感防控壓力增大，由于口腔診療過程易產生飛沫和氣溶膠，業界和衛生行政主管部門高度重視由此可能引起的防控風險，停止日常普通門診只開展急診應急工作。隨著疫情防控的有效實施，行業全面復工復產。疫情后安全規范恢復口腔修復門診日常工作，使院感防控常態化是亟待解決的問題。本文結合國家衛生健康委員會頒發的相關規范標準和中華口腔醫學會相關工作文件，依據臨床實際工作對疫情后口腔修復門診院感管理常態化工作進行系統全面梳理，以期為臨床診療管理提供參考和指引。

【關鍵詞】疫情;口腔修復門診;感染控制

【中圖分類號】R473???【文獻標識碼】A????【文章編號】1672-3783（2020）10-0268-02

自突發疫情以來，按照政府和主管部門的指導，我院結合口腔診療的特殊性，做好疫情防控工作，停止普通門診，同時為了滿足廣大群眾急迫的就醫需求，增加日間急診排班。口腔修復相關診療均不屬急癥，診療時印模制取、修復體試戴以及修改等環節均存在飛沫傳播和接觸傳播風險;此外，牙體預備過程易產生大量水霧氣溶膠，使醫護患三方在相對封閉的環境中長時間暴露其中，增加經氣溶膠傳播感染的風險;同時因病毒具有傳播能力強、潛伏期長、存在無癥狀感染者及人傳人特征。因此，響應公共衛生事件一級應急期間，口腔修復門診停診。隨著全國疫情防控工作全面有力的開展并取得顯著成效，各行各業開始有序復工復產。本文以國家衛生健康委員會與中華口腔醫學會發布的最新版相關規范為依據[1]，結合口腔修復診療工作特點，以期更好地保障患者、陪護人員及醫護人員在診療過程中的安全，規范有序恢復門診工作，為口腔修復門診恢復診療工作提供參考和借鑒。

1 患者就診管理

疫情期間修復門診停診，取消了全部患者的診療。復工時需根據初診、復診患者的病情，進行合理、有序地安排就診。

1.1 控制門診診療和候診人數，縮短患者候診時間，實行預約制為主的掛號模式，分散式候診。執行實名制掛號模式如下：

（1）電話預約就診： 護士根據患者的診療計劃做好預約安排，預留足夠診療時間，提醒患者準時就診，盡量做到醫護等患者，縮短患者候診時間，減少交叉感染的可能性。

（2）網絡預約掛號：合理做好網絡排班，保證網絡掛號患者準時接診。

（3）現場預約初診掛號：合理排班，及時分流分診，減少候診人員集中等候的可能。

1.2 嚴格執行醫院預檢分診制度，落實三級預檢分診[2]。（圖）

（1）一級預檢分診?醫院大堂設立預檢分診點，工作人員應對每一位前來就診的病人及其陪同人員進行手消毒、體溫測量及問診，并要求其正確佩戴口罩和填寫《流行病學史問卷》。必要時，為來院就診患者及陪人提供口罩，發放通過預檢分診的標識。發現有流行病學史和發熱、呼吸道癥狀等之一的患者，立即就地隔離并上報院感科會診。

（2）二級候診預檢?修復科候診前臺設分診點，由一組醫護人員負責。

對前來修復科就診的患者及陪同人員，進行體溫監測和流行病學篩查。問詢就診目的，預約情況，對前來我科就診的患者進行專科預檢：a.優先安排就診：專科急癥者、復診戴牙者、治療后回訪者、咨詢治療方案者等。b.安排預約就診：非急癥且需要使用牙科手機操作者及其它有創治療者。c.建議轉診：非修復專科病人根據病情建議轉至相應專科。d.發現疑似病例立即帶到隔離區，先報告科主任，再上報院感科進行會診。

（3）三級專科預檢?接診前，醫護再次核查預檢分診標識、問詢患者健康狀況、就診目的以及回收問卷后進行專科診療護理宣教。

1.3 做好患者就診及口腔修復的護理宣教

（1）分診人員指導患者正確手衛生（六步洗手法）、佩戴口罩。

（2）對候診患者進行關懷及宣教，提醒患者與他人之間保持1米以上距離，接觸公共物品建議使用紙巾避污等。

（3）為康復患者提供修復治療指引。

（4）飲食護理：囑咐患者日常飲食中避免過硬、過黏、過韌的食物，以免發生牙齒咬裂，修復體脫落，顳頜關節不適等，增加不必要的復診次數。

（5）口腔衛生宣教：正確刷牙和使用牙線，掌握義齒使用和維護方法，保持口腔衛生。

（6）如義齒有壓痛、斷裂、脫落等任何不適，應與主診醫護聯系，預約明確的復查時間，避免由于未經預約而導致長時間等候。

2 加強醫護人員防控培訓，提高防護意識

疫情后仍需加強培訓，利用音像、宣傳畫、手冊等多種手段，教育全科人員重視醫療活動中的隔離原則和無菌觀念，了解各種傳染病的傳播途徑，做好針對性隔離措施。重視職業安全，提倡標準預防觀念【3】。

2.1 全體醫護人員由科室主任和護長根據工作需要統一排班。全體醫護人員每天堅進行每日健康打卡，匯報個人身體狀況;進院需監測體溫、佩戴口罩。體溫升高、存在相關流行病學史的醫護人員均不安排上班。

2.2 醫務人員防控培訓：

（1）理論培訓：組織全員培訓，培訓內容包括《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《國家突發公共衛生事件應急預案》、《國家突發公共事件醫療衛生救援應急預案》、《傳染病信息報告管理規范》、《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》、《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》、《醫院感染管理辦法》等法律、法規及規章的相關內容。以及政府和主管部門關于當前疫情工作的相關文件。

（2）操作指引：a. 一級防護：適用于進行問診、檢查、無需使用牙科快慢機操作的醫護人員。佩戴一次性工作帽、一次性醫用外科口罩和工作服，嚴格執行《醫護人員手衛生規范》（WST313-2019）。b.二級防護：適用于進行有創治療、需要使用牙科快慢機等有液體或血液噴濺操作的醫護人員，如操作牙體預備、戴牙、種植牙等項目醫護人員、潔牙員、灌模員、預檢分診人員。正確穿戴一次性工作帽、醫用防護口罩（N95）、護目鏡、乳膠手套、工作服外加一次性隔離衣、鞋套，醫用防護口罩4 h更換1次。操作時使用負壓吸引裝置以盡可能減少氣溶膠。c. 嚴格執行標準預防：正確穿脫隔離衣，嚴防職業暴露，嚴格執行《血源性病原體職業接觸防護導則》（GBZ/T213-2008）。d. 防護用品的清潔消毒：每次使用后用消毒濕巾或75%酒精擦拭消毒;防護眼罩、面罩每天至少2次75%酒精或1000mg/l（疑似污染或污染時2000mg/L）含氯消毒液浸泡。e. 明確科室的環境分區 ：會議室、辦公室等清潔區域：不得穿隔離衣、戴工作口罩、手套及工作服進入。f. 下班時，應洗手、棄帽和口罩、隔離衣，再洗手脫工作服。上下班途中均需佩戴口罩，乘坐公共交通時注意防護（建議用紙巾隔離扶住把手）。回家后：洗手，摘口罩時忌觸摸口罩外面;更換外出衣物，及時進行個人清潔;關注自身健康狀態。

3 加強修復專科特色臨床診療管理

修復專科診療項目多式多樣，每項診療操作都存在著極大的院感風險，如義齒修復中牙體預備環節、不良修復體拆除過程中，高速渦輪機產生大量含有患者唾液、血液的水霧氣溶膠對診位兩米以內范圍的人和物表造成污染修復專科特色的印模制取、陰模運送、模型消毒灌注、義齒戴入時反復打磨拋光、贗復體整塑等環節中，因反復接觸患者唾液，而且打磨時產生大量粉塵及飛沫;，使修復專科成為醫院感染的高危科室。為更好保障患者、陪護人員及醫護人員在診療過程中的安全，我科將全面防控的理念貫穿于口腔修復專科診療項目的全過程，關注院感細節，切斷傳染性疾病的傳播途徑。

3.1 所有診療器械管理嚴格執行《口腔器械消毒滅菌技術操作規范》（WS506-2016）。根據高、中、低危險器械選擇相應的方法，必須做到“一人一用一消毒/滅菌。

3.2 嚴格執行病人間隔的院感處理，獨立診間確保“一患一室”，多張牙椅的診間開啟1～2個診位，拉開診療距離。配備1～2臺吸塵打磨機。每位患者均佩戴眼罩、圍巾，操作前均需進行含漱0.1%碘伏1分鐘。

3.3 修復診療過程中的精準感控管理

（1）牙體預備過程中的感控指引： a. 醫護執行二級防護，盡量安排在獨立診間或靠窗戶診位進行，有條件者可安裝使用橡皮障，配合強弱吸管進行操作，物品一次性準備齊全，避免中途添加用物。b. 高速車針嚴格感控管理：根據牙體預備流程，將各型號車針按診療項目組合消毒滅菌。治療備物時一次性備齊，車針架開封4小時內有效。c. 嚴格遵循無菌操作原則，夾持無菌物品需正確使用持物鑷，并一人一用一滅菌。

（2）模型制取的感控指引：a. 托盤與調拌刀碗：一人一碗一消毒，托盤采用高壓蒸汽滅菌法、調拌刀碗采用濕熱消毒法。b. 正確取用材料：取用前更換清潔手套，二次調模取材時用清潔調拌刀協助刮平取材料。c. 剩余材料處理：上托盤后將剩余材料收攏成團直接丟棄至治療臺污染區或準備盛放陰模的保鮮袋中。d. 模型運送感控：陰模經口取出直接放入保鮮袋，密封送灌模室。e. 模型消毒灌注感控：灌模員執行二級防護，用1000mg/L含氯消毒液噴灑，1000mg/L含氯消毒液紙巾包裹消毒10分鐘，流水下沖洗，控干，灌注。

（3）修復體/義齒戴入的感控管理：a. 確保修復體戴入口內之前，取出口外之后均進行有效消毒，每一次從口內取出義齒均需放進75%酒精內完全浸泡后再取出進行調磨。每一次調磨須在吸塵打磨機內進行操作。齒調磨完成后須進行75%酒精消毒再給患者佩戴。吸塵打磨機使用后用75%酒精或消毒濕巾進行物表擦拭消毒。

b. 義齒打磨拋光工具嚴格感控管理：根據診療操作流程，將用于打磨、拋光同材質修復體的工具組合包裝消毒，確保工具不被污染。執行一人一用一滅菌/消毒。

c. 活動修復體布輪拋光感控管理：義齒需放進75%酒精內完全浸泡后，更換手套用保鮮袋密閉運送，保鮮袋套入治療碗，準備拋光沙、加入1000mg/L含氯消毒液，安裝浸泡含氯消毒液的滅菌拋光布輪，拋光完畢拋光布輪回收進行清洗消毒滅菌，其余一次性物品按醫療廢物處置。義齒再次用75%酒精消毒、清水沖洗后再給患者佩戴。

d. 全瓷修復體酸蝕處理超聲清洗裝置感控管理：義齒試戴調改完畢用75%酒精浸泡消毒，操作者更換清潔手套，震蕩清洗用的燒杯一人一用一消毒，使用后的注射器、清水、小毛刷均一次性使用，超聲清洗器需斷電進行物表消毒后保持清潔干燥。

（4） 不良修復體拆除的精準感控管理：

a. 醫護執行二級防護，盡量安排在獨立診間或靠窗戶診位進行，使用一次性快機，配合強弱吸管進行操作。

b. 治療結束后，該診室全面進行物表、地面、空氣加強消毒，排水管道用500mg/l含氯消毒液消毒，再用清水沖洗后干燥保持。操作者更換帽子、口罩、面罩、手套、隔離衣，嚴格手衛生。

（5） 贗復體修復邊緣整塑的精準感控管理：

（1）贗復體從口內取出后均用酒精浸泡后用生理鹽水沖洗。

（2）紅色印模膏軟化：治療碗套一次性保鮮袋，墊擦手紙，盛熱水浸泡紅色印模膏。嚴格執行手衛生，盛水時避免污染飲水機或熱水壺，治療碗一人一用一消毒，多余軟化紅色印模膏不可回收再用，丟棄至治療臺污染區。

（3）整塑蠟杯一人一用一滅菌，毛刷一次性使用。

4 加強診療環境防控管理

根據《醫療機構環境表面清潔和消毒管理規范》（WS/T512-2016）對診療環境和物品表面進行規范消毒管理。

4.1 空氣消毒管理：每天早上、中午班前開窗通風30分鐘。治療過程中，保持診室通風，每兩小時加強一次診室空氣消毒處理。上、下午班后紫外線加強消毒1小時。

4.2 物表消毒管理：

（1）全面整理診室環境，診室臺面整潔不擺放多余物品，易于清潔消毒。

（2）常規物表消毒：中午、下午班后水池、墻面、地面等用1000mg/l含氯消毒液擦拭消毒;不耐腐蝕的物表（儀器設備、門把、電話、電腦等）用75%酒精擦拭消毒。

（3）加強物表消毒：每天早上10：00、下午16：00左右進行一次物表強化消毒處理。

4.3 牙椅水路消毒處理：

（1）每天開診前：牙椅水路沖洗2分鐘，沖洗吸管30秒。

（2）治療后：使用過的三用槍、高低速手機、潔牙機、吸管、痰盂均沖洗30秒。

（3）上、下午班后：牙椅水路沖洗2分鐘;獨立水源式牙椅水路夜間保持干燥。排水管道用500mg/l含氯消毒液消毒，再用清水沖洗后干燥保持。

口腔醫療機構在執行國家和當地衛生管理部門相關規定的前提下，應高度重視感染防控，口腔修復門診應當結合自身工作特點，在保障患者、醫護人員、診療環境安全的前提下，針對專科診療護理活動中制定有可操作的細節指引，嚴格執行標準預防措施，落實精準感控管理，特殊條件下有選擇性執行分級防護措施，既保護了人員的安全，又規范有序的恢復修復診療工作，解決患者的健康需求。

參考文獻

[1] 國家衛生健康委辦公廳.《中華人民共和國傳染病防治法》.http：//www.nhc.gov.cn/fzs/s 3576/201808/6d00c158844f42c5bcf94993bffa665a.shtml .

[2] 國家衛生健康委辦公廳.《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法（衛生部令第41號）》. http：//www.nhc.gov.cn/wjw/bmgz/200804/d1a02bc721ad448a8f2e765912f262a1.shtml.

[3] 國家衛生健康委辦公廳.《醫療質量管理辦法》.http：//www.nhc.gov.cn/fzs/s3576/201610/ ae125f28eef24ca7aac57c8ec530c6d2.shtml.

基金項目

2020年中山大學本科教學質量工程類項目（87000-31911131）

廣東省護理學會科研課題立項（gdhlxueh2019zl065）