基于結(jié)構(gòu)化電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)應(yīng)用研究

王鷺

【摘?要】以全結(jié)構(gòu)化電子病歷為基礎(chǔ)，通過數(shù)據(jù)采集、元素級(jí)控制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理流程的優(yōu)化改進(jìn)，基于結(jié)構(gòu)化電子病例，構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)，可使全院護(hù)理服務(wù)進(jìn)一步優(yōu)化提升，使全流程的質(zhì)量管理質(zhì)量顯著提升，為患者提供良好的診療體驗(yàn)。醫(yī)療數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化的應(yīng)用，做好醫(yī)院海量數(shù)據(jù)智能識(shí)別與管理，智能輔助診療等功能，可提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理效率。本文主要探析結(jié)構(gòu)化電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)的構(gòu)建，以期指導(dǎo)醫(yī)院管理工作的有效提升。

【關(guān)鍵詞】結(jié)構(gòu)化電子病歷;醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)

【中圖分類號(hào)】R47???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）10-0255-01

醫(yī)療質(zhì)量管理是對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)的有效評(píng)價(jià)方法，也是對(duì)患者核心利益的最有效保障，通過醫(yī)院關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)質(zhì)控、流程質(zhì)控等輔助措施的實(shí)施，可使醫(yī)療質(zhì)量管理效果顯著提升。電子病例作為現(xiàn)今診療服務(wù)全過程的重要記錄的輔助文書，具有極高的法律效益。醫(yī)療質(zhì)量管理工作落實(shí)過程中，引入結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)病例中的單元、要素進(jìn)行有效的質(zhì)量控制[1]。醫(yī)院開展結(jié)構(gòu)電子病例管理，主要是通過與軟件公司合作，建立醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)，形成一體化管理架構(gòu)，充分發(fā)揮各科室委員的管理職責(zé)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院內(nèi)分散、異構(gòu)的海量醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)管理，從而進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量管理。

1 結(jié)構(gòu)化電子病歷的意義

病歷書寫雖然不是醫(yī)院診療工作的核心內(nèi)容，但是確實(shí)保障患者核心利益，對(duì)醫(yī)師合法權(quán)益維護(hù)的重要部分。結(jié)構(gòu)化電子病例遵循SNOMED原則，將現(xiàn)有病例文本內(nèi)容格式化，形成若干元素組成，其中的簡(jiǎn)單元素包括患者個(gè)人信息，例如性別、年齡、職業(yè)等，中西管理規(guī)范與診斷內(nèi)容等，同時(shí)也包括臨床描述等醫(yī)院根據(jù)診療實(shí)際需要定義的復(fù)雜因素[2]。全結(jié)構(gòu)化電子病歷可讓醫(yī)師與護(hù)士嚴(yán)格按照規(guī)范化語(yǔ)言書寫，有效縮短病歷書寫時(shí)間，以便醫(yī)護(hù)人員有更多的時(shí)間提升自身的醫(yī)務(wù)能力。篩查各結(jié)構(gòu)化元素，對(duì)元素間的相關(guān)性，疾病病種特性進(jìn)行分析，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷的科學(xué)縝密記錄，改善病歷書寫質(zhì)量。

醫(yī)療質(zhì)量管理的落實(shí)，可有效對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)生診療流程進(jìn)行規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)患者診療、治療、護(hù)理、用藥等環(huán)節(jié)開展規(guī)范化管理，使現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)、管理方法、經(jīng)濟(jì)效益等諸多概念的有效結(jié)合。全結(jié)構(gòu)化電子病歷管理對(duì)象是對(duì)各元素進(jìn)行管理，利用智能化管理手段，對(duì)各結(jié)構(gòu)化元素進(jìn)行緊密跟蹤，以便及時(shí)對(duì)患者的病情變化及臨床用藥情況進(jìn)行追蹤調(diào)查，同時(shí)可敦促醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范習(xí)慣診療，合理調(diào)整診療措施，完善護(hù)理方案，使醫(yī)護(hù)人員開展急救處置時(shí)反應(yīng)迅速，處理規(guī)范，并保證所有記錄可回溯追查[3]。將患者在院期間各項(xiàng)檢查信息以圖表形式進(jìn)行表現(xiàn)，有效反應(yīng)患者健康狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化，更有利于醫(yī)師對(duì)患者健康狀況的長(zhǎng)期追蹤。細(xì)致醫(yī)療輔助措施的開展，可使醫(yī)療工作效率顯著提升，對(duì)病人是生存質(zhì)量提升具有積極促進(jìn)作用，可有效避免病人在診療護(hù)理中的差錯(cuò)事故發(fā)生，更好提升患者的診療體驗(yàn)。

2 醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)架構(gòu)

醫(yī)療質(zhì)量管理已經(jīng)趨于成熟，新醫(yī)改政策落實(shí)到地，高等級(jí)醫(yī)院管理中也逐漸引入管理舉措，但是考慮到醫(yī)療質(zhì)量管理工作的發(fā)展特性、延續(xù)性，管理使應(yīng)摒棄以往的片段式分散式、粗放的醫(yī)院管理架構(gòu)模式，采用開放式分層框架模式，以快速適應(yīng)醫(yī)院管理中的迭代擴(kuò)展。基于結(jié)構(gòu)化電子病歷下，構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)應(yīng)用構(gòu)架，包括基層設(shè)施層、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)層、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)中心、數(shù)據(jù)服務(wù)提供層、認(rèn)證層、應(yīng)用層等其中基層設(shè)施層可包括各醫(yī)療信息化系統(tǒng)間的骨干網(wǎng)連接、通訊渠道;數(shù)據(jù)服務(wù)提供層主要是提供統(tǒng)一的數(shù)據(jù)服務(wù)，包括跨院患者主索引服務(wù)、SOA管理服務(wù)、數(shù)據(jù)共享服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控服務(wù)、數(shù)據(jù)采集服務(wù)等;認(rèn)證層主要負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)安全認(rèn)證，主要是應(yīng)用統(tǒng)一的系統(tǒng)入口，以用戶認(rèn)證門戶技術(shù)支持;應(yīng)用層對(duì)患者就診信息，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)/院外信息共享，可劃分為患者管理、交接班管理、病歷質(zhì)控與醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院業(yè)務(wù)協(xié)同應(yīng)用、非計(jì)劃再次手術(shù)管理等區(qū)域塊。

醫(yī)療質(zhì)量管理可對(duì)結(jié)構(gòu)化醫(yī)療元素信息進(jìn)行追蹤監(jiān)控，對(duì)醫(yī)院的相關(guān)指標(biāo)與規(guī)范，對(duì)醫(yī)院診療工作、護(hù)理工作、用藥管理等醫(yī)療服務(wù)流程關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范性控制，可提供分級(jí)上報(bào)、警示、提醒等消息流轉(zhuǎn)機(jī)制，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施醫(yī)療服務(wù)的全流程監(jiān)管工作，將醫(yī)療質(zhì)量信息寫入到病歷之中。在危急值、急救等醫(yī)院管理難點(diǎn)問題上，通過病例管理、監(jiān)督處理、寫備案等工作開展，可形成閉環(huán)性管理[4]。建立統(tǒng)一規(guī)范庫(kù)管理，可完善智能化輔助手段，使醫(yī)務(wù)工作效率大幅提升。針對(duì)非計(jì)劃性再次手術(shù)、住院時(shí)間等方面進(jìn)行嚴(yán)格把控，通過臺(tái)賬向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，以獲得最全面性、直觀性的決策數(shù)據(jù)支持。對(duì)人員動(dòng)態(tài)進(jìn)行實(shí)時(shí)掌握，更有效面對(duì)突然性事件，使調(diào)配人員面對(duì)應(yīng)急事件做好充足準(zhǔn)備。

3 應(yīng)用效果

基于結(jié)構(gòu)化電子病歷下，構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量管理體系，可對(duì)診療管理工作進(jìn)一步規(guī)范，有效解決醫(yī)療工作中遇到的診療問題，對(duì)ICD診斷庫(kù)不對(duì)應(yīng)問題給予解決，規(guī)范起始點(diǎn)，對(duì)分類檢索各種統(tǒng)計(jì)查詢問題進(jìn)行有效解決。可加強(qiáng)非計(jì)劃再次手術(shù)管理，有效減少此類問題造成的爭(zhēng)論，有利于醫(yī)師對(duì)患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)的全面性分析，在第一次手術(shù)后即明確是否需要再次接受手術(shù)治療，以避免非計(jì)劃性手術(shù)發(fā)生。與此同時(shí)，對(duì)于再住院患者也可進(jìn)行有效管理[5]，根據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則，明確住院患者醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)控指標(biāo)等數(shù)據(jù)，以判斷患者在出院后2周、1個(gè)月時(shí)是否需要再次入院接受治療，加強(qiáng)病人管理。

4 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，結(jié)構(gòu)化電子病例的應(yīng)用，可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者信息的全面了解與信息共享，有利于提升整體醫(yī)療質(zhì)量管理效果，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、可視化、精細(xì)化管理，為患者提供更加理想的診療體驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)

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