胃癌根治術(shù)后食管空腸吻合口漏的影響因素分析及護(hù)理對策

馮加麗

【摘?要】目的：分析胃癌根治術(shù)后食管空腸吻合口漏的影響因素，根據(jù)分析結(jié)果總結(jié)護(hù)理對策。方法：回顧性分析本院2019年1月-2019年12月胃癌根治術(shù)后食管空腸吻合口漏的相關(guān)因素，再行l(wèi)ogistic回歸分析各相關(guān)因素的危險度，根據(jù)分析結(jié)果提出護(hù)理對策要點。結(jié)果：經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示年齡、吻合器大小、手術(shù)時間、分期、術(shù)前白蛋白以及術(shù)前血糖與胃癌術(shù)后食管空腸吻合口漏有關(guān)（p<0.05）。結(jié)論：影響胃癌術(shù)后食管空腸吻合口漏的因素較多，臨床上可以根據(jù)可能的因素采取積極的預(yù)防措施和護(hù)理措對策，減少胃癌根治術(shù)后食管空腸吻合口漏的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】胃癌;根治性胃切除;食管空腸吻合漏;護(hù)理對策

【中圖分類號】R473???【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A????【文章編號】1672-3783（2020）10-0137-02

我國胃癌患者眾多，胃癌根治性切除手術(shù)是目前胃癌最有效的治療手段。食管空腸吻合為近端胃根治性切除手術(shù)和根治性全胃切除手術(shù)中常用的消化道重建方式[1-3]。食管空腸吻合口漏其發(fā)生率為3%～5%，但病死率高達(dá)40%，是影響胃癌根治性切除手術(shù)治療效果的嚴(yán)重并發(fā)癥[4-5]。本研究回顧性分析了2019年1月至2019年12月期間，在本院行胃癌根治術(shù)并且術(shù)中采用食管空腸吻合重建消化道的患者， 分析多種可能因素與術(shù)后食管空腸吻合口漏的相關(guān)性以及其危險程度。根據(jù)分析結(jié)果，提出護(hù)理對策，以減少胃癌根治術(shù)后食管空腸吻合口漏的發(fā)生，現(xiàn)介紹如下：

1 材料和方法

1.1 一般資料

以2019年1月-2019年12月本院胃腸外科行開腹胃癌根治術(shù)并且術(shù)中采用食管空腸吻合重建消化道的患者358例作為研究對象，納入患者中男277例，女81例，年齡21-92歲，平均（62.8±2.4）歲，根治性全胃切除手術(shù)患者335例，根治性近端胃切除手術(shù)患者23例。將納入患者分為食管空腸吻合口漏患者18例（5.03%），對照組340例（94.97%）。食管空腸吻合時均使用進(jìn)口品牌吻合器，其中采用21號吻合器156例，其余202例采用25號吻合器。吻合口均用4-0微喬線加強(qiáng)縫合，按加強(qiáng)方式分間斷縫合151例，水平褥式縫合207例。術(shù)后病理依據(jù)第八版胃癌國際分期，I期103例，II期85例，III期170例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均開展胃癌根治術(shù)并且術(shù)中采用食管空腸吻合重建消化道治療，知曉本次研究目的，在同意書上簽字，醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)同意;排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腦、心臟、腎、肺等疾病， 惡性疾病遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 不符合手術(shù)適應(yīng)證患者，新輔助化療患者以及術(shù)前長期大量服用激素的患者，入組患者詳細(xì)信息歸納于表I。

1.2方法

搜集整理兩組患者的性別、年齡、術(shù)式、吻合器大小、吻合口加強(qiáng)方式、手術(shù)時間、分期、術(shù)前白蛋白以及術(shù)前血糖等相關(guān)指標(biāo)，并對其影響因素進(jìn)行分析。

1.3術(shù)后各并發(fā)癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)

患者胃癌術(shù)前診斷依據(jù)胃鏡活檢病理，行標(biāo)準(zhǔn)化的D2、R0切除手術(shù)，術(shù)后食管空腸吻合口漏依賴術(shù)后引流情況及影像學(xué)檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有統(tǒng)計資料采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布的組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗;多因素分析采用logistic回歸模型分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

納入分析的單因素包括：性別、年齡、術(shù)式、吻合器大小、吻合口加強(qiáng)方式、手術(shù)時間、分期、術(shù)前白蛋白以及術(shù)前血糖。277例男性患者中11例發(fā)生術(shù)后食管空腸吻合口漏，81例女性患者中7例發(fā)生食管空腸吻合口漏，但男女兩組間食管空腸吻合口漏發(fā)生比率無明顯差異（P>0.05）;吻合口漏組患者平均年齡64.3歲，對照組59.3歲，兩組間存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）;335例根治性全胃切除患者18發(fā)生吻合口漏，23例根治性近端胃切除患者無一例發(fā)生吻合口漏，但組間未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）;使用21號吻合器的患者156例，12例發(fā)生吻合口漏，196例患者使用了25號吻合器，6例發(fā)生吻合口漏，組間存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）;吻合口加強(qiáng)方式，151例采用間斷縫合加強(qiáng)，4例發(fā)生吻合口漏，207例采用水平褥式縫合加強(qiáng)，14例發(fā)生吻合口漏，組間未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）;吻合口漏組患者平均手術(shù)時間205.3分鐘，對照組181.2分鐘，兩組間存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）;納入I期患者103例，未見吻合口漏病例，II期患者85例，4例出現(xiàn)吻合口漏，III期患者170例，14例出現(xiàn)吻合口漏，組間差異存在統(tǒng)計學(xué)差異;吻合口漏組患者術(shù)前平均白蛋白水平45.9 g/L，對照組43.4g/L，兩組間存在統(tǒng)計學(xué)差異（p<0.05）;吻合口漏組患者術(shù)前平均血糖水平4.8 mmol/L，對照組5.2 mmol/L，兩組間存在統(tǒng)計學(xué)差異（p<0.05）。詳細(xì)對比數(shù)據(jù)見表II。

3 護(hù)理

吻合口漏是全胃切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一， 是術(shù)后死亡主要原因。全胃或部分近端胃切除術(shù)后，采用食管空腸吻合重建消化道時吻合口漏主要發(fā)生在食管空腸吻合口， 國內(nèi)外文獻(xiàn)報道其發(fā)生率達(dá)3%-10%， 但致死率卻高達(dá)40%[7-9]。與術(shù)后食管空腸吻合口漏圍手術(shù)期因素包括，術(shù)前患者營養(yǎng)狀態(tài)、血糖水平、是否長期大量服用激素或接受新輔助化療，術(shù)后吻合口周圍炎癥反應(yīng)強(qiáng)度以及吻合口內(nèi)部的張力情況[10-12]。

3.1術(shù)前指導(dǎo)

3.1.1 飲食指導(dǎo)

根據(jù)實驗室的生化指標(biāo)，如患者低蛋白血癥，應(yīng)指導(dǎo)患者在病情允許的情況下食高蛋白飲食，如魚，蝦，蛋，奶，雞肉等，此外可口服蛋白粉和腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，嚴(yán)重低蛋白血癥或禁食患者應(yīng)靜脈補(bǔ)充人血白蛋白，使患者在術(shù)前處于一個良好的營養(yǎng)狀態(tài)，以減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。

3.1.2術(shù)前血糖護(hù)理

住院后注重篩查患者血糖是否超過正常水平，必要時予以監(jiān)測四點血糖，即空腹血糖及三餐后2小時血糖，護(hù)士應(yīng)掌握監(jiān)測時間，防止時間不準(zhǔn)確造成測得數(shù)值偏差較大。一旦確診糖尿病或本身患有糖尿病，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，給予飲食指導(dǎo)及活動指導(dǎo)，遵醫(yī)囑使用口服降糖藥，或皮下注射胰島素，待血糖平穩(wěn)后擇期再行手術(shù)治療。

3.1.3保持胃腸減壓管的在位通暢

對于術(shù)前存在幽門梗阻的患者，應(yīng)保持胃腸減壓管的在位通暢，仔細(xì)觀察引流的色質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)囑行生理鹽水加濃鈉經(jīng)胃管洗胃時應(yīng)注意沖洗液與引流液是否平衡，防止胃管堵塞或打折時造成引流不暢，加重胃潴留。洗胃的目的是減輕胃黏膜水腫，減輕局部張力，促進(jìn)炎癥消散等，可減少術(shù)后吻合瘺的發(fā)生。

3.2術(shù)前討論

術(shù)前科室應(yīng)行術(shù)前討論，積極制定詳細(xì)的手術(shù)方案，術(shù)中根據(jù)年齡，病情，病理及手術(shù)情況選擇合適的手術(shù)方式，避免手術(shù)時間過長而增加患者并發(fā)癥。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1引流管護(hù)理

術(shù)后除應(yīng)做好胃癌術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理和常規(guī)護(hù)理，引流管的護(hù)理尤為重要。引流管是護(hù)士觀察腹腔內(nèi)情況的窗口，是病情觀察的關(guān)鍵。對于引流管護(hù)理，歸納為十個字：固定，通暢，觀察，記錄，安全。使用317護(hù)和同伴教育法對患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)后宣教，讓患者及家屬能夠配合護(hù)理工作，做好管道護(hù)理，防止管道滑脫打折，早期下床活動，促進(jìn)引流等。如果發(fā)現(xiàn)引流液顏色，性質(zhì)及量有異常改變，及時通知醫(yī)生，做好相應(yīng)處理。

3.3.2病情觀察

在密切觀察患者生命體征的同時，注意觀察患者的體溫和腹部體征，有無發(fā)熱及腹膜刺激癥狀，聽診患者腸鳴音，了解胃腸道功能恢復(fù)情況。

3.3.3術(shù)后營養(yǎng)支持

應(yīng)結(jié)合化驗指標(biāo)，糾正貧血及電解質(zhì)紊亂，禁食早期予以腸外營養(yǎng)，腸蠕動恢復(fù)后予以腸外營養(yǎng)加腸內(nèi)營養(yǎng)，逐漸過渡為進(jìn)食和腸內(nèi)營養(yǎng)。使用腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)注意五個度：濃度，速度，溫度，角度，清潔度，逐步調(diào)整濃度及速度，讓患者腸道適應(yīng)營養(yǎng)液，防止及減少腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受而產(chǎn)生并發(fā)癥。充足營養(yǎng)的供給，可促進(jìn)傷口愈合，提高患者活動耐力，防止術(shù)后吻合口瘺，促進(jìn)患者康復(fù)。

4 討論

食管空腸吻合口漏是胃癌根治術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，有較高的致死率。胃癌根治術(shù)后出現(xiàn)食管空腸吻合口瘺的原因主要包括以下幾個方面：第一，患者多為中老年患者，多合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，伴有營養(yǎng)不良、貧血等疾病，抗感染能力低，組織切口愈合差。第二，手術(shù)操作缺陷也是導(dǎo)致食管空腸吻合口瘺的重要原因，如果吻合邊緣縫合存在缺漏，或者縫線過緊、結(jié)節(jié)過松，均會導(dǎo)致食管壁撕裂，進(jìn)而導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。第三，術(shù)后進(jìn)食過早，會導(dǎo)致微小滲漏越來越嚴(yán)重，進(jìn)而出現(xiàn)吻合口瘺。因此，影響胃癌根治術(shù)后影響食管空腸吻合口瘺發(fā)生的因素，進(jìn)行分析，并提出相關(guān)的護(hù)理干預(yù)措施，對降低該問題發(fā)生率起到十分重要的作用。

本次研究結(jié)果分析，年齡、吻合器大小、手術(shù)時間、分期、術(shù)前白蛋白以及術(shù)前血糖與胃癌術(shù)后食管空腸吻合口漏有關(guān)，在日常生活中，要加強(qiáng)危險因素的護(hù)理干預(yù)，從而減少或者預(yù)防術(shù)后食管空腸吻合口漏的發(fā)生。

綜上所述，分析導(dǎo)致術(shù)后食管空腸吻合口漏的危險因素，提出護(hù)理對策，可以有助于胃腸外科醫(yī)師和護(hù)士提前做好防治和護(hù)理工作，降低術(shù)后術(shù)后食管空腸吻合口漏的發(fā)生率，提高胃癌根治術(shù)的治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1] M.Bissolati，M.Desio，F(xiàn).Rosa，S.Rausei，etal.Risk factor analysis for involvement of resection margins in gastric and esophagogastric junction cancer：an Italian multicenter study[J].Gastric Cancer，2017，20：70-82.DOI：10.1007/s10120-015-0589-6.

[2] 殷亞俊，毛小亮，童繼春，等.DSA 引導(dǎo)下置入縱膈引流管對胸內(nèi)食管胃吻合口瘺的治療作用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（23）：93.

[3] S.Komatsu，D.Ichikawa，M.Nishimura，etal.Evaluation of prognostic value and stage migration effect using positive lymph node ratio in gastric cancer[J].Eur J Surg Oncol，2017，43： 203-209. DOI：10.1016/j.ejso.2016.08.002.

[4] 李一博，董劍宏.經(jīng)腹SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌根治術(shù)后吻合口漏的研究現(xiàn)狀[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2015，9（9）：1715.

[5] 劉金鋼，孫威.腹腔鏡胃癌根治術(shù)后吻合口漏的診斷與治療[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2015， 9（2）：86.

[6] 梁寒.國際胃癌新分期對我國臨床應(yīng)用的指導(dǎo)意義[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（2）：111- 113.

[7] M.Feng，W.Guan.The unique phenotypes of adenocarcinoma of the esophagogastric junction in China [J].Chin J Cancer Res，2014，26：224-225.DOI：10.3978/j.issn.1000-9604.2014.06.13.

[8] P.S.van Rossum，L.Haverkamp，H.M.Verkooijen，etal.Calcification of arteries supplying the gastric tube： a new risk factor for anastomotic leakage after esophageal surgery[J].Radiology， 2015，274：124-132.DOI：10.1148/radiol.14140410.

[9] L.Goense，P.S.van Rossum，J.P. Ruurda，etal.Radiation to the Gastric Fundus Increases the Risk of Anastomotic Leakage After Esophagectomy[J].Ann Thorac Surg，2016，102：1798-1804. DOI：10.1016/j.athoracsur.2016.08.027.

[10] Y.Shen，H.Wang， M.Feng，etal.The effect of narrowed gastric conduits on anastomotic leakage following minimally invasive oesophagectomy[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2014，19：263-268. DOI：10.1093/icvts/ivu151.

[11] K.Migita，T.Takayama，S.Matsumoto，etal.Risk factors for esophagojejunal anastomotic leakage after elective gastrectomy for gastric cancer[J].J Gastrointest Surg，2012，16：1659-1665. DOI：10.1007/s11605-012-1932-4.

[12] S.H.Kim，S.Y.Son，Y.S.Park，etal.Risk Factors for Anastomotic Leakage： A Retrospective Cohort Study in a Single Gastric Surgical Unit[J].J Gastric Cancer，2015，15：167-175.DOI：10.5230/jgc. 2015.15.3.167.