一例肺腺癌伴骨轉移癌痛患者鎮痛治療的病例分析

【摘?要】肺癌骨轉移發生率為30%-40%，骨痛為骨轉移最重要的臨床癥狀，鎮痛藥物是緩解肺癌骨轉移疼痛的重要方法。本文分析討論了一例肺腺癌晚期伴骨轉移患者癌痛治療的過程和治療效果，對患者的鎮痛治療進行分析評估。

【關鍵詞】肺癌;骨轉移;鎮痛治療

【中圖分類號】R730???【文獻標識碼】A????【文章編號】1672-3783（2020）10-0119-01

1 病史摘要

患者，男，62歲，因“右肩背部疼痛4月余，發現肺部陰影1周”于2019-10-29入院。入院后患者訴疼痛不能緩解（NRS評分：3分），伴咳嗽、便秘、發熱等癥狀，予羥考酮緩釋片10mg Q12H控制疼痛。入院后支氣管病理示：見異型腺體，考慮為轉移性腺癌;腺癌。全身骨顯像示：全身多處骨代謝異常增強，考慮為腫瘤多發骨轉移。右上肢CT示：右肱骨中上段骨質破壞伴周圍軟組織腫塊，考慮惡性腫瘤，轉移瘤可能。基因檢測示：ALK-，EGFR-，ROS1-，KIT-。腹部CT示：雙側腎上腺腫塊，考慮轉移;胃體大彎側壁軟組織腫瘤。

患者入院診斷為：肺腺癌T4N1M1 IV期，伴骨、腎上腺、軟組織、胃轉移。

2 鎮痛滴定治療過程

患者入院前服用羥考酮緩釋片10mg Q12H，疼痛控制不佳，考慮初始劑量增加50～100%，即羥考酮緩釋片20mg Q12H（10-29）。10-30和10-31兩天患者NRS評分2分，無爆發痛。11-01患者出現一次爆發痛，NRS評分5分，予嗎啡片10mg解救，1h后評分未變，繼續予嗎啡片10mg口服后患者疼痛緩解（NRS評分2分）。11-02至11-04各出現一次爆發痛（NRS評分5分），分別予嗎啡片10mg解救，11-04調整羥考酮緩釋片至30mg Q12H。11-05早上再次出現一次爆發痛（NRS評分5分），予嗎啡注射液5mg解救，當天調整羥考酮緩釋片至40mg Q12H，并加用英卡膦酸二鈉注射液靜滴控制骨轉移痛。11-06晚上發生一次爆發痛（NRS評分5分），予嗎啡注射液5mg解救，調整羥考酮緩釋片至50mg Q12H。11-07加用塞來昔布膠囊200mgQ12H。之后仍有爆發痛發生，調整羥考酮緩釋片至60mg Q12H。考慮疼痛控制不佳，臨床藥師建議加用三環類抗抑郁藥阿米替林片12.5mg QN聯合鎮痛，當天晚上未再發生爆發痛。但次日再次發生爆發痛，遂改用阿米替林片25mg QN，疼痛仍控制不佳。綜合考慮患者整體情況，決定盡快行放化療以控制病情。

3 討論

3.1鎮痛滴定方案

滴定治療是指根據患者的疼痛反應，采用逐漸遞增劑量的方式進行治療，遵循劑量個體化原則。美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）《成人癌痛治療指南》推薦應用緩控釋制劑（如羥考酮緩釋片）作為劑量滴定的背景用藥，聯合嗎啡片24h滴定治療中、重度癌痛[1]。

羥考酮緩釋片是一種阿片類受體激動劑，具有釋放-吸收雙相作用，釋放相藥物占比約38%，控釋相藥物占比約62%，釋放相能夠在用藥后快速（1h左右）釋放藥物量達到峰值而起到快速止痛效果，而控釋相則能夠在12h內緩慢、平穩釋放而持續陣痛，以確保12h內鎮痛持續有效。羥考酮緩釋片無封頂效應，故對爆發性疼痛患者可聯用羥考酮緩釋片與即釋嗎啡片，以彌補羥考酮緩釋片的即釋釋放劑量不足、鎮痛效果不佳等問題[2]。

《癌癥疼痛診療規范（2018版）》[3]指出：聯合滴定過程中出現爆發痛時，可給予即釋阿片類藥物解救，解救劑量為前24h用藥總量的10%-20%，每日短效阿片解救用藥次數≥3次時，應考慮將前24h解救用量換算成長效阿片類藥物按時給藥。

3.2疼痛治療效果不佳原因分析

①滴定過程不規范：鎮痛過程未完全按滴定方案對患者進行鎮痛藥物劑量調整，對疼痛序貫治療有一定影響。②NRS評分不準確：咨詢管床醫生發現NRS評分為醫生自己客觀評分，而不是患者自己去評。③病情進展快：該患者為晚期肺腺癌患者，病情進展迅速，而且伴多發轉移，單純的藥物治療可能已經無法控制患者的疼痛癥狀。④胃腸道功能不好等基礎疾病的影響：由于服用羥考酮緩釋片，導致患者便秘的情況一直存在，這可能會影響鎮痛藥物的吸收。⑤心理因素的影響：晚期癌痛患者往往伴有焦慮、抑郁、失眠等癥狀，可能會影響病人，建議必要時可以使用一些輔助鎮痛藥物以增強阿片類藥物的止痛效果。

4 小結

在癌痛治療的臨床應用中，采用羥考酮緩釋片為背景，短效阿片類藥物進行滴定能夠達到有效的治療目的，但是在本例患者中由于各種因素導致疼痛控制不佳。對于阿片類藥物不能有效控制的癌痛患者，綜合考慮患者整體情況，選擇合適的進一步抗腫瘤治療或者對癥支持治療，以達到提高患者生存時間及生活質量的目標。

參考文獻：

[1] Wu GW，Zeng JZ，Huang XW，et a1.The dosage titration effect with combination of controlled-release oxycodone and oral inunediate release morphine in moderate and severe cancerous pain[J].Chin J Clin Oneol Rehabil，2014，21（5）：599-602.

[2] Samolsky Dekel BG， Tomasi M， Vasarri A， et al. Opioid titration with sustained ? release oxycodone and immediate-release morphine for moderate/severe cancer pain： a pilot assessment of the CoDem protocol [J]. J Opioid Manag， 2014， 10（1）： 29-38.

[3] 癌癥疼痛診療規范（2018年版）[J].臨床腫瘤學雜志，2018，23（10）：937-944.

作者簡介：

陳苗苗（1991-），女，漢族，本科，藥劑師，研究方向：藥學。