利用透明帽輔助內鏡下硬化術精準治療內痔的臨床體會

董琳 康東 郭銳芳 唐寧 何彩霞

【摘?要】目的：通過透明帽輔助內鏡下硬化術（CAES）治療內痔的臨床觀察以達到精準治療效果。方法 對入組的45例患者進行CAES治療內痔，總結常規或急診硬化注射治療的止血療效，近期和遠期出現再出血的情況，以及術后和隨訪期間的并發癥的觀察。結果：45例患者中有14例為急診內鏡下硬化治療，均一次性止血成功，急診止血率為100%;另31例患者常規行CAES均止血成功;2例患者出現近期再出血，近期止血成功率為95.6%，但出血量較治療前明顯減少;無遠期出血。治療后痔核有不同程度減輕及消失。術后并發癥少。結論：CAES 治療內痔療效滿意，操作簡單，術后并發癥少，可在臨床推廣應用。

【關鍵詞】透明帽;內鏡;硬化術;內痔

【中圖分類號】R473???【文獻標識碼】A????【文章編號】1672-3783（2020）10-0057-01

內痔多因勞累、久站、久坐、便秘、飲酒或進食刺激性食物而誘發，也是導致便血的主要原因。硬化治療是治療內痔的有效手段之一，過去是在肛鏡下操作，由于肛鏡操作存在視野不清晰，注射點不準確，并發癥多，以致此項技術不能被大多數患者接受。透明帽輔助內鏡下硬化術（Cap-assisted endooscopic sclerotherapy，CAES）是對傳統硬化注射療法的創新，是在結腸鏡前端安置透明帽輔助治療內痔新型的微創手段[1]。其優點是：手術視野非常清楚，使用專用長針硬化劑可以精準注射入內痔，效果好，副作用少，并可在腸鏡檢查后一并進行，非常方便。我院從2017年6月開始對內痔導致便血的患者進行治療，取得良好療效，現將報告總結如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：本次治療對象為2017年6月-2019年3月我院消化內科收治的痔瘡病人45例，其中男性25例，女性20例，年齡26-76歲，平均年齡52歲。所有患者存在肛門口內痔便血或肛門異物感及肛周瘙癢等癥狀，在這其中III期內痔8例;II期內痔18例;I期內痔19例。入組患者都排除由其他原因引起的便血及肛門腫物脫出，同時均排除嚴重心、腦、肺等嚴重疾病導致不能耐受結腸鏡檢查。

1.2 術前準備器械：奧林巴斯260結腸鏡，聚桂醇注射液（陜西天宇制藥廠生產）、一次性經內鏡給藥注射針（針長10mm，南京法邁特科技）、直腸透明帽。

1.3方法： 對符合標準的患者手術前完善凝血相關檢查，如果有長期口服影響凝血功能的藥物應停藥一周再行此項檢查及治療;腸道準備同腸鏡檢查準備，術前禁食6-8小時，禁水2小時。手術前告知患者及家屬手術的目的、預期收益及風險，簽署知情同意書。做腸鏡前先在結腸鏡前端安裝透明帽，然后進行結腸鏡檢查，退鏡到肛門口確定內痔的位置，充分注氣暴露視野，確定痔核基底部注射點，準備注射器帶有聚桂醇注射液的長針進行注射，注射點位于齒狀線及以上，直視下斜面進針，進針有落空感即可，每個注射點注射聚桂醇1-2ml，邊注射邊退針，形成“硬化樁”，注射結束后原位留針或針鞘按壓10-20秒以避免注射點出血。可根據痔瘡的嚴重程度和大小，靈活掌握硬化劑的劑量和注射點數，一般選擇注射點2-4點，總量控制在10ml。治療結束后吸取腸道多余的氣體。術后三天需平臥兩日，進流質飲食，用乳果糖軟化大便，保持肛門口清潔。一般無需抗感染治療。重視患者主訴，注意觀察便后有無滲血，忌久坐久蹲，忌辛辣刺激飲食;復查D-二聚體，注意預防動脈栓塞的發生。

1.4療效判定：①急診止血成功：指內鏡下觀察可見原出血點停止出血，并且在注射硬化劑治療3天內無再出血。②近期再出血：指CASE治療結束后2周內再次出現便血癥狀。③遠期再出血：指CAES治療結束后6個月以上再次出現便血癥狀。 將患者臨床療效分為3級。治愈：患者自訴排便時無便血;好轉：患者自訴排便時有少量出血，但出血量較前明顯減少，痔核無脫出;無效：患者自訴排便時出血量較前無明顯變化[2]。

1.5觀察指標： 記錄總結常規或急診硬化注射治療的止血療效，近期和遠期出現再出血的情況，以及術后和隨訪期間的并發癥的觀察。

1.6統計學方法：應用SPSS22.0軟件進行統計學分析，治療前后的療效、評分結果比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1治療效果：45例患者中有14例為急診內鏡下硬化治療，均一次性止血成功，急診止血率為100%;另31例患者常規行CAES均止血成功，其中2例患者出現近期再出血，近期止血成功率為95.6%，但出血量較治療前明顯減少，我們再次行CAES后無出血發生。45例有痔核脫出的患者治療前后痔核變化療效相比，差異有統計學意義（p<0.05），見表1。

2.2 手術后隨訪再出血情況： 隨訪時間是從治療后1周到12個月，除2例患者出現近期再出血后再次行CAES止血后出血停止。無遠期出血。

2.3 術后并發癥的觀察 ：所有接受CAES患者無大出血、穿孔及異位栓塞等癥狀的發生。有1例出現全身發熱，D-二聚體升高，給予對癥處理，臥床休息后緩解，復查D-二聚體較前明顯下降;再有1例出現大便不通，肛管排氣后癥狀緩解。

3 討論

據國內有關統計資料顯示痔瘡在肛腸疾病的患病率達87%，內痔占其中的59.86%，出血性內痔占內痔發病的85%[3]。痔瘡伴出血是臨床上最常見的下消化道出血原因之一，腸鏡可對痔瘡進行觀察及分期，目前對內痔的分期方法主要依據是否有痔核脫出而定[4]：I期：有痔核，無脫出;II期：努掙時痔核脫出，可自行回納;III期：努掙時有痔核脫出，需手回納;IV期：有痔核脫出，無法回納。

根據本單位多年食管靜脈曲張內鏡下硬化治療的經驗，多采用的聚桂醇注射液，又名1%乙氧硬化醇，它由局部麻藥普魯卡因與5%乙醇制成，具有硬化安全、使用方便、并發癥少的特點，不僅如此，與其他硬化劑相比較而言，發生纖維變性的時間明顯早于其他藥物。CAES正是利用聚桂醇的此項作用，將其注射液注射到痔核內，能促進形成血栓，減少內痔靜脈團血流，引起無菌性炎癥的發生，使得內痔靜脈團及周圍組織纖維化，因此縮小內痔靜脈團，并使腺體發生萎縮[5]。由此我們開展此項技術在臨床上取得一定療效。

為了達到內痔出血的精準治療我們必須做到：1.治療內痔前必須常規檢查結腸鏡，排除其他原因導致患者便血;2.配戴透明帽，調整到最佳位置，可以充分暴露視野，確定出血部位。透明帽有利于固定位置，便于更好操作，同時可以觀察到硬化注射的出針過程及出針點，減少并發癥的發生;3. 利用10mm的長針注射，更能精確把硬化劑注射到痔核內，形成硬化樁，而不是硬化球;4 .注射點注射劑量一般控制在2ml以內，I期內痔選擇2-3個點注射即可;II期-III期內痔可選擇3-4個點注射，總量控制在10ml內，均能起到止血作用;注射結束后原位留針或針鞘按壓10-20秒以避免注射點出血。?5.治療后用腸鏡吸取腸道多余氣體，以免造成患者腹脹，想排便的感覺;6. 常規復查D-二聚體，避免動脈栓塞的可能。7.手術后護理不可缺少，它是避免近期再出血的關鍵。8.對于IV期的內痔患者我們目前沒有行CAES治療，如果要行治療需要謹慎。從我們這項治療可以看出45例患者均止血成功，急診止血成功率高，有2例出現近期再出血，考慮為患者手術后沒有充分休息所致，經第二次行CAES后，出血停止。經過我們電話及門診隨訪45例患者均無遠期再出血，肛門墜脹感及瘙癢癥狀也有不同程度的減輕或消失。CAES可以達到精準治療內痔，取得較為滿意效果。患者在做腸鏡的同時就能把手術完成，給患者減輕了病痛的折磨，而且治療費用低，起到事半功倍的效果。治療后患者只需要平臥2天，就能下地活動，減少了患者的治療周期。由于CAES 治療內痔療效滿意，操作簡單，術后并發癥少，受到大多數患者的認可，可在臨床推廣應用，并有望成為治療內痔出血的一線治療方法。

參考文獻

[1] 張婷，龍楚彥，張發明，等.透明膜輔助內鏡下硬化術治療痔瘡的前瞻性研究[J].中華消化內鏡雜志，2017，10（34）516-518。

[2] 中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組.痔臨床診治指南（2006版）[J].中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463.

[3] 喻德洪，黃家駟，等。外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2003：1174.

[4] 朱莊莊.硬化劑注射治療內痔致肛管直腸狹窄1例[J].肛腸病學雜志2015，16（3）：30

[5] Jagielska I， Kazdepka-Zieminska A， Kaczorowska A， et al. Evaluation of cerbetocin and oxytoein efficacy in prevention of postpartum hemorrhage in women after cesarean section [J}. Ginekol POl，2015，86（9）：689-693.