集束化護(hù)理干預(yù)可以預(yù)防重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎嗎？

李金衛(wèi) 吳振華 肖蕾 蘇愉鈞 汪銳 孫微

【中圖分類號(hào)】R473 ?????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A? ????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）10-0004-01

1 什么是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎以及集束化護(hù)理干預(yù)

機(jī)械通氣是ICU最常用的監(jiān)護(hù)方法之一，在防止二氧化碳積蓄、預(yù)防機(jī)體缺氧、改善機(jī)體氧合過程及通氣狀況等方面具有非常重要的作用，能夠?yàn)橹匕Y患者基礎(chǔ)疾病的治療提供有利條件。由此而引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）占機(jī)械通氣并發(fā)癥的90%，VAP指的是原本無肺部感染的呼吸衰弱者，在氣管切開或氣管插管行機(jī)械通氣治療的48小時(shí)后出現(xiàn)肺部感染。VAP是最常見的院內(nèi)感染，大約可占院內(nèi)感染的12.0%-33.8%，病死率高達(dá)15%-45%[1]。VAP增加了患者的病死率、延長了住院時(shí)間、增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，重癥患者還會(huì)引起脫機(jī)困難，因此，預(yù)防AP的發(fā)生是重癥患者控制感染的重要任務(wù)。

集束化護(hù)理是指一系列有循證基礎(chǔ)經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者預(yù)后的護(hù)理干預(yù)措施的集合，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能有效處理難治性疾病。它是由美國健康研究所首先提出來的，目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，是有效踐行“循證實(shí)踐指南”的一種方法。一個(gè)集束化護(hù)理單元應(yīng)該包括3-6個(gè)元素，每個(gè)元素都應(yīng)該是具體的、可操作的、并被廣泛認(rèn)可的，但在臨床中卻沒有被完全貫徹執(zhí)行。為了提高實(shí)施的完整性，這些措施可被捆綁成一個(gè)集束，該集束可在同一環(huán)境、相關(guān)事件內(nèi)被實(shí)施。其中每一項(xiàng)措施或整體集束的完成與否要有非常具體的標(biāo)準(zhǔn)，可以明確的用“是”或“否”回答達(dá)標(biāo)情況，同時(shí)，這些措施的實(shí)施過程應(yīng)具有明確的時(shí)間性、目標(biāo)性和序貫性[2]。

2 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病原因

2.1使用呼吸機(jī)的患者大多采用氣管插管或氣管切開方式治療，因此，氣道黏膜的正常生理屏障作用會(huì)喪失。氣體直接經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，會(huì)增加感染機(jī)會(huì)，而且在氣管插管或氣管切開過程中，由于侵入性操作，機(jī)械性刺激和持續(xù)壓迫，極易導(dǎo)致氣道黏膜充血、水腫、破損。

2.2患者在使用呼吸機(jī)通氣時(shí)，由于呼吸機(jī)管道與呼吸道相接形成閉式循環(huán)，如果呼吸機(jī)管道消毒不嚴(yán)格或長期不更換，使得呼吸道被大量細(xì)菌污染。同時(shí)濕化器的作用可使帶菌的霧粒直接抵達(dá)細(xì)末支氣管及肺泡而引起感染。呼吸機(jī)管道的積水杯內(nèi)的水不及時(shí)傾倒，反流誤入患者氣道而引起交叉感染。

2.3口咽部細(xì)菌污染是導(dǎo)致VAP的感染源之一，使用呼吸機(jī)患者多病情嚴(yán)重，往往使用大量抗生素，易導(dǎo)致菌群失調(diào)，同時(shí)患者吞咽反射減弱，口腔細(xì)菌隨分泌物吸入呼吸道而引起感染。

2.4上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸后導(dǎo)致的血行感染。

3 集束化護(hù)理干預(yù)預(yù)防重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的措施

3.1ICU病區(qū)管理要加強(qiáng)病區(qū)清潔和消毒：（安裝空氣消毒機(jī)、凈化工作臺(tái)、紫外線消毒器），每月做好病區(qū)環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)工作。病房定時(shí)通風(fēng)保持室內(nèi)空氣清新、濕潤，室溫保持在24～26C，濕度為50%～60%。紫外線照射每天2次，用含氯消毒液擦地面、墻壁、床欄[3]。嚴(yán)格管理制度，限制探視。落實(shí)醫(yī)院感染管理制度，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

3.2每日喚醒：每日試行暫停使用鎮(zhèn)靜藥、脫機(jī)和拔管。因?yàn)樵皆缑摍C(jī)，VAP發(fā)生幾率越小。對(duì)一些心肺系統(tǒng)功能穩(wěn)定的患者，可以每天早上試行暫停鎮(zhèn)靜藥、脫機(jī)和拔管。若能成功脫機(jī)便進(jìn)行拔管，若不能成功脫機(jī)，應(yīng)該再繼續(xù)使用原來的鎮(zhèn)靜藥及繼續(xù)通氣，次日再做嘗試。這樣做的作用是盡早停止使用呼吸機(jī)，減少罹患VAP的風(fēng)險(xiǎn)。但在執(zhí)行“每日喚醒”計(jì)劃時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)患者的觀察，以減少其不適癥狀。

3.3氣道的濕化和溫化：此項(xiàng)措施十分重要，如果濕化不足，易形成痰痂，使VAP發(fā)生率大大增加。評(píng)估患者痰液粘稠度，根據(jù)粘稠度來調(diào)整濕化液量，每日濕化液量應(yīng)為500～ 1000ml，近端氣道溫度調(diào)節(jié)為37°C、濕度為60%～70%。重視向濕化器加水的無菌操作，濕化器內(nèi)的滅菌注射用水每日更換。

3.4及時(shí)、按需吸痰：研究發(fā)現(xiàn)，與開放式吸痰相比，密閉式吸痰可防止VAP發(fā)生，操作時(shí)間縮短，并能降低患者費(fèi)用，吸痰的間隔時(shí)間根據(jù)患者分泌物多少酌情掌握。

3.5呼吸機(jī)管理：呼吸機(jī)的管道會(huì)產(chǎn)生細(xì)菌，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，每隔7天更換呼吸機(jī)管道跟每隔2天更換呼吸機(jī)管道在感染率上沒有分別。所以，無論采用重復(fù)使用的或一次性的呼吸機(jī)管道，更換的間隔時(shí)間不應(yīng)短于7天。呼吸機(jī)管道、濕化器1周更換1次，濕化液每24h更換1次，防止頻繁更換而增加污染。除非氣囊漏氣，否則氣管插管無需定期更換。壓縮機(jī)空氣過濾網(wǎng)每日除塵清洗，以保證吸入的空氣質(zhì)量。集水杯應(yīng)在環(huán)路最低位，及時(shí)傾倒冷凝水，防止交叉感染。防止體位變化時(shí)冷凝水流入管道，必要時(shí)可在翻身前將管路上提，使冷凝水流入集液瓶。

3.6口腔護(hù)理：建立人工氣道后口咽部細(xì)菌可下行至呼吸道導(dǎo)致VAP的發(fā)生，因此在氣管插管和氣管切開前必須進(jìn)行口腔護(hù)理，在氣管插管和氣管切開后每日定時(shí)進(jìn)行2次口腔護(hù)理。

3.7抬高床頭：將患者的床頭抬高30°-45°，以防止患者因床頭太低而產(chǎn)生嘔吐及誤吸。研究顯示，抬高30°-45°床頭的患者VAP的發(fā)生率約為5%，而床頭平放患者VAP的發(fā)生率約為23%。結(jié)果顯示，抬高床頭后VAP發(fā)生率明顯降低。此外，抬高床頭還可以改善患者的通氣功能，原因是床頭抬高后，患者肺部功能及殘余容量增大，有利于通氣。而對(duì)于已經(jīng)脫機(jī)的患者，抬高床頭有助于患者自主式呼吸的恢復(fù)。

4 結(jié)語

集束化護(hù)理作為主要預(yù)防措施，是“因?yàn)榉乐筕AP發(fā)生而實(shí)施護(hù)理”，而不是傳統(tǒng)的被動(dòng)預(yù)防措施的“發(fā)現(xiàn)了護(hù)理需要才實(shí)施護(hù)理”，因而更有針對(duì)性和目的性，真正實(shí)現(xiàn)了對(duì)重癥患者VAP的預(yù)防。

參考文獻(xiàn)

[1] 孫艷.集束化護(hù)理在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2017，14（18）：33- 34.

[2] 申彥梅，許紅云，姜英等.口腔沖刷結(jié)合集束化護(hù)理對(duì)重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防效果觀察[J].貴州醫(yī)藥，2019，43（3）：475-476.

[3] 許曉兵.集束化護(hù)理在預(yù)防ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2017，34（12）：1125-1126.