過度醫療與醫療服務供給側改革的對策研究

[摘?要]新的醫改實行以來，人們的就醫條件得到了一定改善，但由于醫療體制的弊端，也造成醫療亂象叢生，其中尤為亟待解決的就是過度醫療問題。過度醫療對患者、醫療行業、醫護人員本身乃至整個社會都是極為不利的，近年來突發的醫患矛盾與糾紛就是例證。對此，要明確過度醫療概念與表現，分析過度醫療的原因，從醫療服務的供給側提出解決過度醫療的對策建議。

[關鍵詞]過度醫療;供給側改革;醫療服務

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2020.22.070

對于過度醫療，很多人從不同程度上都可能經歷過，它可謂是一個世界性難題，只是各國表現的程度有所差別。在中國，因病致貧、看病貴、看病難、醫療費用上漲以及近年來突發的醫患矛盾與糾紛等問題，在很大程度上都是由過度醫療所造成的。對于這一問題，雖然理論界提出了一些解決方案，但效果并不甚理想，足見過度醫療的解決仍然道阻且長。對此，筆者認為過度醫療的癥結在醫療服務的供給側，必須要從供給側改革的角度尋求解決之道。

1?過度醫療及其表現

欲解決過度醫療，先要明確過度醫療是什么。過度醫療現象之所以屢禁不止，很重要的一點就是對過度醫療的界定標準至今仍無定論，具體說法各不相同。綜合學界研究，筆者認為，所謂過度醫療就是指在醫療過程中采取的超過疾病實際需要的無效且對患者健康不利的診治行為，它主要有以下四種特征：①診療超出了患者的疾病實際需要，是不必要的;②這種行為可能造成病人的財產損失，以及醫療資源的浪費;③這種行為可能對患者的身體健康造成一些損害;④這種行為是不正當的，違背了醫德，更違反了法律法規。

過度醫療的主要表現形式有：一是過度檢查。入院即檢，現如今但凡進入醫院無論大小病，醫生問診不到三句半便來進行一系列檢查，而且基礎檢查重復進行的現象時常發生在我們身邊。二是過度用藥。現在醫院普遍存在大處方現象，只要患者一進醫院無論是大病小病都會開一堆藥，很多時候患者購買的藥都是不必要或對疾病無效的。據研究表明，抗生素的濫用是最為突出的，抗菌類藥物使用強度、處方平均金額、總使用量均在上升，使得“超級耐藥性”的出現。三是過度治療。比如，對于無治療價值的患者，被確診后應該停止繼續治療，但某三甲醫院仍堅持進行救治，大量用藥大量檢查直至患者去世，導致人死了藥還堆積如山的現象。四是過度護理。現在由于經濟發展，人們生活水平提高，越來越追求健康，醫療護理越來越受到重視，然而醫療機構在利益的驅使下對患者進行過度護理從中謀利。

2?過度醫療的成因

在對過度醫療是什么有所認知后，還應對其成因進行剖析。引起過度醫療的成因有很多，主要可歸為三方——醫方、患方、政府，分述如下。

2.1?未放開醫療行業的市場準入

我國醫療行業仍由政府管控，大部分醫院由政府扶持建立，相對于私立醫院，公立醫院數目較多，民辦醫院較少而且在現行醫療體制下發展空間有限。醫療行業并未放開市場準入，公立醫院無論在地位還是在數量上都占絕對優勢。這導致其他民間私有資本無法進入醫療行業投資興辦醫院。這種局面使得公立醫院占據了壟斷地位，各類醫院不會擔心市場競爭的威脅，同時在政府管控下醫院數目較少，醫療行業競爭力不足。經濟學原理表明，競爭會促使不同市場主體通過提升自己的服務與產品質量來改善經營，形成自己的競爭優勢。此外，競爭能使價格控制在合理范圍內。醫療行業競爭性缺乏，所以醫療服務的質量難以提高。同時，醫院數量少，患者的選擇性小。醫院數量和醫療資源的有限性，致使“一床難求”現象頻發，看病難也成為患者就醫過程中的一大難題。這種競爭力不足，缺乏選擇性的醫療消費必然為院方的診療隨意性提供了便利，致使形成過度醫療。

2.2?診療費管制

診療費是醫務人員提供診療的服務費，本質上是醫療服務的價格。對于任何一種物品與勞務來說，其價格取決于供給和需求。當供給和需求不變時，價格亦不變，注意此時的價格是實際價格。當該價格受到管制后，改變的只是名義價格，實際價格并不發生變化，但同時卻造成了人們行為的扭曲。對于診療費，道理相同。管住醫護人員本該得到的實際服務費用，就會造成醫護人員行為的扭曲。比如，對于某一種疾病，市場決定的診療費是每次100元，相關部門規定診療費最高50元，這個費用遠遠低于100元，那么此時醫護人員怎么辦？他們勢必通過其他手段來得到本該得到的100元，比如多開藥、開貴藥、多做檢查等過度醫療就產生了。這就是說，醫療服務價格管制也是造成過度醫療的一個原因。

2.3?政府財政投入不足

為了遏制過度醫療，國家將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。當政府嚴格控制服務收費時，醫院的收入就要靠財政補助。但經調查顯示，近年來我國財政在醫療方面投入不足。各級各類醫院鑒于財政補助不能為自身的運轉保駕護航，只能靠自身經營來維持醫院的發展，這就使醫院的經營模式發生轉變，轉為自主經營自負盈虧。這種經營模式使得醫院不得不采取各種方式為自己創收，這在無形中加劇了過度醫療。

2.4?醫務人員自身的逐利性與醫院的績效分配制度

在患者就診過程中，與患者發生直接對接的就是醫生，醫生作為掌握專業醫學知識的一方，在診療過程中最易出現因患者與醫生間的信息不對稱，出現諸如大檢查、大處方、大量使用不必要的高精尖技術和高端設備的現象，從而引發過度醫療。更為重要的是，我國當下公立醫院采取“自主經營，自負盈虧”的經營模式，為實現自身利益最大化，醫療機構采取多種渠道創收，這就有了醫療機構將收入與醫生的績效掛鉤的制度安排。有不少醫院直接將任務下放給每個科室，迫使醫生不得不為了自保對患者進行過度醫療。

2.5?患方的原因

一是迷信高精尖治療手段。本來用簡單方法能夠治好的疾病，由于患者對現代醫學的盲目崇拜，認為越是高精尖的技術治療效果越好，要求醫務人員進行精密治療，這就使得醫務人員的被動過度醫療成為可能。二是不當醫保制度的激勵。人們會對激勵做出反應，有什么樣的激勵就有什么樣的行動。部分不當的醫保制度安排就會造成受保患者的不當行動。比如，在全額報銷制度下，由于不是花自己的錢，患者就傾向于買好藥、買貴藥，本該不需要住院治療卻要求住院。這樣的醫保制度就使過度醫療由可能性轉化為現實性，并造成了醫療資源浪費。

3?解決過度醫療的供給側改革建議

針對過度醫療，要破除以往醫療改革路徑中的陳舊體制，從供給一側出發，必須增加醫療有效供給，改善供給結構，提高供給質量，降低供給價格。只有如此，才能使得各要素在醫療服務行業充分發揮作用，避免醫療供給結構中發生的各方扭曲行為，從而最終解決過度醫療問題。

3.1?建立合理有序的市場準入規則，鼓勵私立醫院發展

只有放開醫療服務機構準入，市場的聲譽機制才能發揮作用，由此便可減少過度醫療。聲譽是需要長期積累的，好的聲譽本身就是一種無形資產，而聲譽機制只能在產權明晰與自由競爭的環境中建立起來。這就要求放開醫療服務行業，只要允許人們自由準入，就可形成醫療服務行業的自由競爭格局。假如有的醫療服務機構實施了過度醫療，一經發現，那么它們的聲譽就會受損，以后來這些醫院就醫的患者將大大減少，因為面臨其他醫療服務機構的競爭，這對于它們的生存極為不利。另外，進入醫療行業的興辦各類醫院在政策上可享有和公立醫院同等待遇，但須自費興辦醫療機構。通過鼓勵民營資本進入醫服行業興辦醫院，為公立醫院分流，既能增加醫療資源的供給，也能解決患者看病難的問題。同時，私立醫院大量自費興建后為使自己能在醫療服務行業中立足并取得長足發展，便不得不提高薪酬，引進先進診療技術與設備，提高服務質量。這就對公立醫院形成了一種牽制，對過度檢查和過度醫療的解決極為有效。

3.2?公立醫院應增加政府財政補助

由于政府對醫療行業的財政補助不足，醫院只能靠藥品和檢查來增加收入維持自身的運營和發展。院方積極引進高科技服務技術和進口藥物，以此增收，醫院主要以利潤為導向，這就加劇了過度醫療的屢屢發生。因此，政府要加大對醫療服務的財政投入，保證醫院的資金補給，使醫院無后顧之憂。推動公立醫院的重心轉移，醫院作為治病救人的場所，應使它們真正做到以“病人為中心”，做好自身的功能定位，不斷地創新進行醫學研究提升自身的診療實力，為患者提供更加價廉質優的診療方案，而不是以利潤為導向采取各種不正當措施謀取利益。不僅損害患者利益，也違背了醫學倫理，更加造成了有限醫療資源的浪費。

3.3?改革醫院薪酬體制

當下醫生的薪酬體制是通過將醫生與醫院收入捆綁在一起的，這存在很大弊病，為醫生的過度醫療提供了激勵。在自身利益與醫院分配制度的雙重作用下，醫生不得不通過過度醫療來獲取利益。要想改變這一現狀就必須改革醫務人員的薪酬制度，改變過去的用績效來評定醫生的工資，可嘗試按能力支付薪酬，采取多重考核標準。例如，將醫生為患者提供的診療最終達到的效果、醫生采取的救治方案是否價格合理且有效、醫生的個人聲譽、患者對醫生治療服務的滿意程度等都納入薪酬評定中，對于在治療中表現好且獲患者好評的醫生進行表彰獎勵。同時，要保證醫生的收入，醫生作為擁有專業醫療知識與技術的人才，必須保證醫生的個人價值得以實現，只有穩定了醫生的收入，使醫生獲得滿足感和職業幸福感，醫生才能真正做到想病人之所想、思病人之所思。

3.4?加強優秀全科醫生與醫療技術人員培養并增加供給

由于醫療糾紛案件的高頻出現，還有醫生自身的醫療技術不過硬，面對一些疾病無法準確做出判斷，所以在診療過程中醫生也會采取防御性治療。所謂防御性治療是醫生在無法對病情做出準確判斷時，害怕錯診或漏診使得自身處于不利地位，對患者采取過度醫療。從供給側改革思路看，絕對不能忽視醫生這一重要因素。目前，我國的醫生大多是專科或本科學歷，全科醫生數量少且經過5年醫學專業學習并通過3年嚴格全科醫生規范化培訓的醫生更少。當前醫生的診療水平相對較低，所以國家應加強對優秀全科醫生的培養，同時加快專科醫生向全科醫生的轉變。構建起醫療人才培養機制，增加在醫療人才的引進與培養方面的投入，加大醫療技術人員的培養，增強醫療從業人員的專業素養，為醫療行業提供更多優質的醫務人員，從而能更好地面對當前人們對醫療服務的多樣化需求。增加醫療服務人員的供給不僅可以改善醫療供需矛盾，而且可以使醫生之間形成一種良性競爭，對不同的醫生個體間改善自身的診療手段，提高自身的技術具有一種潛在的激勵作用。這樣就會形成靠醫術掙錢取代靠非醫術手段掙錢的氛圍，從而緩解過度醫療。

3.5?創新醫保體制

醫保的本質是一種第三方付費機制，其目的是減輕患者個人負擔。通過制定醫保的相關政策來緩解過度醫療，一定要謹慎，防止醫保相關利益主體的行為扭曲，從而引發更大的過度醫療。建設良性的醫保體系應當遵循的原則：①棄絕免費;②成本共擔;③公開透明;④保險方主控;⑤避免國家單一供給。

4?結論

綜上所述，過度醫療造成了醫療資源的浪費，威脅到了患者的身心健康，損害了患者的財產權益，違背了醫學倫理道德，加劇了醫患雙方的矛盾與糾紛。為了使醫療改革能穩步推進，必須從醫療服務供給側改革的視角出發，從醫院的數量供給、財政補助、醫療從業人員的供給等方面入手，在提高醫療資源供給質量的同時，更要通過有效供給從根本上消除過度醫療現象，從而營造更為良好的就醫環境。

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[基金項目]陜西省科技廳軟科學研究計劃一般項目“過度醫療與醫療服務供給側改革的對策研究”（項目編號：2019KRM163）階段性成果;延安大學資政育人項目“陜北地區過度醫療狀況調查”（項目編號：YDZZYB19-12）階段性成果。

[作者簡介]馬海波（1979—），男，延安大學政治與法學學院副教授，經濟學碩士，研究方向：新政治經濟學、管制與利益集團理論。