運用暴露換藥法治愈1例斷掌再植術后張力性水泡

李道雄 王 鷗 張瓊美 上海市普陀區利群醫院創傷骨科 200333

斷指斷掌再植術后水泡一直是手術成功率提升的一大難題，術后患肢腫脹及術后水泡嚴重情況下可出現再植肢體壞死或延長康復時間，造成患者延期愈合，嚴重影響患者預后。筆者根據相關文獻及既往經驗成功運用暴露換藥法治愈1例斷掌再植患者，獲得了良好的預后，現報道如下。

1 病例資料

1.1 病史 患者男，56歲，因車門擠壓傷致左手掌離斷3h入院，入院查體：左手掌自掌橫紋處完全離斷，左手拇指完好，斷面不齊，出血活躍，污染，斷掌面可見肌腱軟組織抽絮樣外露，離斷肢體干燥無浸泡，由患者家屬妥善保存后攜帶入院。入院緊急查血檢查心電圖及X線后急診在臂叢麻醉下行左手掌離斷再植術。如圖1a、b所示。

1.2 手術過程 患者取仰臥位，左上肢外展，術野消毒鋪無菌巾，麻醉顯效后上臂止血帶驅血，斷掌面清創，可見斷面損毀嚴重，第二、三、四、五掌骨粉碎性骨折，斷面軟組織處可見多處骨屑，肌腱組織自斷掌抽出，污染較重。顯微鏡下清創，清除失活污染組織及碎小骨屑，梳理肌腱組織標記，分離指總動脈及神經，標記待用。撤去顯微鏡，在徹底清創后選擇合適大小的金屬接骨板依次固定第二、三、四、五掌骨，恢復手掌骨性連接。在顯微鏡下游離斷面內各指總動脈及神經，吻合第二、三、四、五指總動脈及神經組織，注意此處：因肌腱撕脫抽出損傷嚴重，吻合肌腱需另行開口，且在剝離過程中容易損傷本就破壞嚴重的血管，故本病例選擇在動脈神經吻合后再探查吻合肌腱組織。期間第三、四指總動脈破壞嚴重、短缺，取前臂淺靜脈移植。神經組織探查吻合張力尚可，指總動脈吻合期間每間隔1h松開止血帶10min觀察指端血運情況，掌側動脈及神經吻合后掌側皮膚簡單縫合。探查背側斷面，手背尋找多處掌背靜脈，一側吻合，全手掌動靜脈吻合比為3∶6。在掌背側腕部做小切口尋找背側近端斷裂的肌腱組織，將遠端標記的指伸肌腱依次吻合。同法尋找近端指淺深屈肌腱，肌腱斷端徹底清創后吻合深屈肌腱，注意保護神經血管組織。術后觀察指端血運，毛細血管反應漸趨穩定，切口調整縫線張力，選擇性放置引流條。無菌棉墊包扎石膏外固定，術畢。

1.3 手術要點 (1)患者肌腱組織撕脫損傷，術中選擇最后吻合肌腱組織，以為動脈及神經組織吻合預留空間及避免破壞本就損傷較重的血管神經組織。(2)吻合肌腱組織時避免損傷近端完好的神經及動脈，故作小切口時選擇性吻合深屈肌腱。(3)切口張力不可太大，術畢仔細檢查縫線張力，反復調整，避免壓迫血管神經吻合口。(4)切口引流采用橡皮引流條，一則可引流斷面術后積血，二則較負壓引流球可為切口縫合預留空間。(5)本手術全程顯微鏡下探查清創，最大限度保護斷面軟組織，減少血管神經的二次損傷。為再植成活提供最大的可能。

1.4 術后暴露換藥流程

1.4.1 術后絕對臥床，石膏固定抬高，恒定室溫，保暖，監測生命體征及指端血運情況。紅外線治療。術后第1天，患者創口有較多滲血，指端血運可，因創面無活動性出血，指端毛細血管反應可，無動靜脈危象，未做特殊處理，不建議24h內換藥，以避免造成創面血痂脫離出現活動性出血，而且早期換藥搬動患肢，干擾指端保暖及動靜脈收縮及擴張反而不利于肢體存活。術后第2天，創面無活動性出血，無動靜脈危象。繼續目前治療，換藥處置。術后第3天，患者指端血運情況穩定。

1.4.2 術后第4天，患者手背手指腫脹處出現較多較大水泡，如圖2所示。

圖2 術后第4天開始出現水泡情形

張力性水泡出現后創面濕冷，有部分血清樣分泌物，切口緣出現浸泡，考慮影響創面愈合，予溫熱無菌鹽水換藥，暴露患手，保持患手下面輔料清潔干燥，紅外線治療。術后5～7d，患者仍按絕對臥床，血管活血藥物治療及紅外線治療，患手仍保持干燥，持續暴露療法。經治療后患手水泡破潰縮小，切口愈合良好。如圖3所示。

圖3 術后第7天暴露換藥效果

至術后第10天，患者起床活動，予清創換藥2次/d。換藥仔細清理創面內痂皮，銀離子溶劑濕敷。如圖4所示。

圖4 術后第10天暴露換藥效果

患者術后半個月水泡皮逐漸脫離，部分創緣組織壞死。予清創，換藥時間改為1次/d，至創面完全愈合。術后1個月，患者創面大部分愈合，各手指可做小幅度屈伸活動。予出院隨訪。

2 討論

四肢創傷術后出現張力性水泡較為常見，GustiloⅢ型損傷患者更常見，與多種因素共同作用有關，筆者采用暴露療法，及時清潔引流創面，保持切口干燥，利于切口愈合及減少細菌等微生物污染，利于傷口愈合，值得臨床推廣。至于暴露換藥是否切痂，筆者參照相關資料文獻[1]，術后腫脹高峰期為術后2～4d，水泡在傷后或術后4～5d體積最大，一般在此時嚴格消毒后穿刺較大的水泡皮，抽掉水泡液，保留水泡皮，無菌敷料包扎。太早穿刺會出現滲水增加感染風險，因為腫大到一定程度的水泡會因為水泡內壓增大對水泡內滲血有壓迫止血作用，一旦穿刺刺破，這種壓迫作用消失，而組織滲出期還沒結束，就會一直滲液。早期切痂造成滲液，不利于切口保持干燥的初衷，故建議術后7～10d可選擇性切除部分痂皮，同時注意痂液引流，繼續暴露療法直至切口愈合。暴露換藥，傷口容易污染，換藥后配合紅外線治療可在一定程度上保持局部的干燥，筆者參考相關文獻[2-4]，注意到有人建議水膠體敷貼覆蓋創面必要時采用中藥材治療張力性水泡，有一定的引用價值。