鄉村醫生臨床教學模式的探索*

王 貝 韓 騏 馬俊蓮 首都醫科大學延慶教學醫院 婦產科 神經內科，北京市 000

我國作為農業大國，農村人口所占比重較大。鄉村醫生的職業技術能力直接影響到我國的基礎醫療服務水平。目前，農村的從醫人員無論是在醫療水平或是知識結構方面均尚未滿足社會的需求，為應對這種現狀需要對鄉村醫生進行規范的醫學教育，對其進行培養和深造，同時也是建立完善農村醫療保障體系的核心所在。鄉村醫生面對的服務人群與城市醫生不同，大部分服務對象為健康人群和社區患者[1]。而鄉村醫生的工作以基本檢查、治療以及預防、健康宣教、慢性病的康復等工作為主，所以培養適合基層醫療發展的鄉村醫生是提高我國基礎醫療服務水平的關鍵所在。

當前鄉村醫生教育培訓存在各類問題，如學生來源多樣(應屆畢業生和社會人員)，在校規范培訓時間短(3年)，培養模式單一，培養內容枯燥，理論轉化為實踐困難，工作后繼續教育途徑有限無法滿足工作需求等。目前我國加強對慢性病的預防、生育政策的宣傳實施等需要鄉村醫生發揮其基本醫療服務和公共衛生服務的重要職能。結合鄉村醫生的現狀探索適合的培養模式,對傳統教學培養模式、教學內容以及課程體系進行改革創新[2],制定適合鄉醫自身特點及工作性質的多樣的培養模式及加大實踐課、注重心理學、康復醫學、預防醫學、臨床處理等教學內容是培養適合我國國情的鄉村醫生工作落實到位的關鍵所在。本研究創新性地構建鄉村醫生“案例教學法結合健康宣教”模式,探索一條適合鄉醫培養模式的教學方案。案例教學能夠拓展學生的臨床思維，不同于傳統教學方式[3]，其更容易被學生接受，更容易將理論醫學知識轉變為臨床實踐過程。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2019年11月在首都醫科大學延慶教學醫院接受培養的鄉村醫生40人，隨機分2組：傳統教學方法組和案例教學方法組，每組20人。傳統教學方法組：年齡22～30歲，平均年齡(23.85±1.45)歲，男8人，女12人，應屆畢業生9人，社會人11人；案例教學方法組：年齡22～29歲，平均年齡(23.8±1.58)歲，男9人，女11人，應屆畢業生11人，社會人員9人。兩組性別、年齡、學生來源(應屆畢業生/社會人)等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),兩組具有可比性。

1.2 方法 對傳統教學方法組進行以教師為主導，教師通過PPT進行教學演示。案例教學方法組：以學生為主體，自行課前預習，課中教師根據教學大綱要求將需要掌握的重點理論知識進行講解，并通過典型案例進行“小品”式演練，強化疾病的病史采集、典型癥狀、體征的表現，從而達到教學目的。兩組均在教學過程中及課后通過多種形式增加宣教內容。

1.2.1 案例教學方法的實施過程[4-6]：選擇典型案例[7]，附相關問題便于討論。學生互為患者及醫生情景演示就診過程。便于學生與“患者”的診療、溝通，也可用于演示標準查體。方便教學演示，有利于學生對疾病典型癥狀體征的記憶與理解。學生總結、討論：學生分組，每組對相關病例進行歸納總結。帶教老師指導對學生的病史、查體及輔助檢查等情況進行補充，對相關問題進行引導。教師總結：帶教老師對本次實習情況進行總結、點評，對出現的問題進行解答，并提出課后思考問題。

1.2.2 宣教內容的增加：宣教內容從生育政策的宣傳、優生優育指導、婦女保健(兩癌篩查)等到日常保健工作(血壓、血糖的監測、常用藥物的指導、慢性病后遺癥的康復指導等)再到健康生活方式的轉變宣傳：低鹽、低脂、低糖飲食；戒煙、戒酒；適當運動；按時服藥控制基礎疾病(高血壓、糖尿病等)等健康宣教內容，提高人群的自我疾病防范意識，健康生活方式的認識。普及人群對疾病的早期癥狀的認識，一旦發病，能夠及時就醫，避免錯過最佳治療時機。

宣教形式從課堂穿插到實習講授再到課后網絡授課，形式多樣化，便于學生合理利用自身時間方便學習。充分利用已有的網絡授課，根據鄉醫自身特點及服務對象特點推薦內容簡明實用、課時短便于學習及記憶的系統網絡授課，如北京市老年醫學進階培訓等，內容包括老年糖尿病患者綜合管理、老年人社區獲得性肺炎與吸入性肺炎、老年人的口腔問題及照護、關注老年人焦慮和抑郁、睡眠障礙的評估和處理、老年人的運動康復訓練和營養評估以及老年友善醫療服務、善終照護等知識，有利于鄉村醫生更快地適應高速發展的醫療臨床工作。

1.3 觀察指標 比較兩組考核成績及問卷調查情況。(1)理論考核成績：考核內容包括選擇題、填空題、名詞解釋、病例分析等試題，主要考核鄉村醫師理論知識的掌握及臨床運用。(2)臨床技能成績：應用標準化患者，對照疾病診治過程，考核鄉村醫生的病史采集、化驗分析、病例書寫、對癥處理疾病的能力。(3)問卷調查：實習完畢進行問卷調查。滿意度評價方法：調查問卷內容包括：對增加宣教內容(臨床技能類、預防保健知識、衛生政策法規等)是否感興趣，宣教方式是否滿意等。每項內容分別使用四級評分標準進行評定，分別記做“4分，3分，2分，1分”，其中4分非常滿意，3分滿意，2分一般，1分不滿意。問卷調查每組20份，回收20份，共計40份。總滿意度=(非常滿意+滿意人數)/總人數×100%。

2 結果

2.1 兩組理論及臨床技能考核成績比較 案例教學方法組理論及臨床技能考慮成績均高于傳統教學方法組，差異有統計學意義(P<0.05),如表1所示。

表1 兩組理論及臨床技能考核成績比較分)

2.2 增加宣教內容進行評價 問卷調查所有學生實習結束，對增加宣教內容及形式進行評價結果如表2所示：91.3%的學生對增加的宣教形式表示滿意，96.7%的學生對增加的宣教內容滿意。

表2 增加宣教內容進行評價[n(%)]

3 討論

鄉村醫生的培養有其自身特點：在校學習、實習時間短，理論知識消化、轉換成臨床實踐過程短暫，往往僅停留在理論知識轉化為應試，尚未充分轉化到實踐，學生就已經畢業開始臨床工作，讓學生無法立即適應。所以探索一條能夠幫助學生快速接受理論知識并將其轉化為臨床實踐的教學方法尤為重要，案例教學方法結合典型病例，以“小品”形式展現疾病過程，如腦卒中患者的后遺癥癥狀、康復訓練的要點、康復過程中注意事項以及再發病的識別等，能夠加深學生記憶，將理論聯系實踐，穿插宣教內容，幫助學生更快適應臨床工作。

鄉村醫師培養數量不足、培養質量參差不齊、人才流失嚴重等問題使得鄉村醫生的工作現狀比較嚴峻[8]，隨著現代醫學的不斷發展，人們把越來越多的關注焦點放在健康生活方式上，鄉醫的工作重點也由基層醫療工作轉移至宣傳健康知識、家庭醫生簽約等保健工作上。臨床實踐中，將宣教內容融入教學過程中，便于學生掌握相關的健康知識常識，有利于更快的勝任臨床工作。

鄉村醫生的培養，注重提高醫學基礎理論和臨床技能的基礎上，深化“預防為主”的意識，增加保健康復、預防、護理、衛生宣傳等知識，教學模式上針對鄉村醫生的特點及培訓特點，注重啟發式思維，充分調動學生的積極性和自主性。教學內容上，有針對性的拓展教學內容，完善課程設置，使其具備處理臨床工作的能力，從而提高鄉村醫療衛生服務水平，使農村的醫療衛生事業步入良性循環，實現“人人享有衛生保健”的目標[9]。