探討IVF失敗相關因素及早補救ICSI的臨床結局

吳賢玲 謝 舜 羅樹偉 喻 喬 黃啟江 辛 星 毛增輝

湖南省計劃生育研究所生殖醫學中心，湖南省長沙市 410000

在IVF助孕治療中，受精失敗的發生率為5%～10%[1]，為避免受精失敗而導致患者無胚胎移植，使他們承受較大的精神和經濟壓力，我們通過早補救ICSI來挽救IVF受精失敗或受精低的患者。本文回顧性分析157例早補救ICSI患者，探討引起IVF受精失敗的相關因素，并對早補救ICSI新鮮、復蘇胚胎移植臨床妊娠結局進行對比分析，以期為臨床提供較好的治療方法，給患者帶來福音。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2016—2018年在我院生殖中心行早補救ICSI和IVF的患者的臨床資料進行回顧性分析。(1)根據受精方式不同分為補救ICSI組(n=157)、IVF組(n=2 417)，比較兩組女方年齡、不孕年限 、Gn用量、獲卵數、M2卵率、女方原發不孕比率、男方原發不育比率，研究受精失敗相關因素。(2)根據早補救ICSI患者是否為新鮮胚胎移植分為鮮胚組(n=85)、復蘇組(n=69)，復蘇組為全胚冷凍后首次進行冷凍胚胎移植，比較兩組臨床妊娠結局。

1.2 控制性促排卵方案 據患者年齡、激素水平及卵巢儲備等情況選擇相應的促排卵方案，B超下對卵泡發育進行監測，根據優勢卵泡直徑大小，結合臨床激素水平等給予注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)，注射HCG 34～36h后經陰道B超引導下穿刺取卵。

1.3 精液處理及體外受精 手淫法收集精液，液化后使用Isolate(Irvine，美國)梯度離心洗滌處理，棄上清液，加受精培養液(Vitrolife，瑞典)1ml上游。卵丘復合物置于受精培養液(Vitrolife，瑞典)中，HCG 38～40h后體外受精。

1.4 短時受精及早補救ICSI 精卵共孵育4h后脫顆粒細胞，根據卵母細胞是否出現第二極體，同時結合胞漿的皮質反應情況、卵周間隙的改變等判斷受精情況，如出現2PB的卵母細胞數/成熟卵母細胞數≤30%，則1h后繼續觀察，如出現2PB的卵母細胞數未增加，則在6h后對明確1PB的卵母細胞行早補救ICSI，放在Cook培養箱內培養,16～18h后觀察原核情況。

1.5 胚胎評估 根據Istanbul共識對胚胎進行評估[2]， 第3天行胚胎評級，挑選可用胚胎進行鮮胚移植，有多余胚胎則冷凍保存，如患者該周期由于臨床因素不能移植，則全胚冷凍保存，復蘇后再移植。

1.6 胚胎冷凍和解凍 采用玻璃化進行胚胎冷凍，冷凍、解凍試劑盒(KITAZATO，日本)，按說明書要求進行操作，解凍后觀察胚胎存活情況，復蘇后≥50%卵裂球存活的胚胎定義為復蘇存活胚胎，只有這樣的胚胎才可以進行移植。

1.7 胚胎移植和妊娠結局 挑選胚胎行新鮮周期或復蘇周期在B超引導下進行宮腔內移植，給予黃體酮，移植14d后行尿妊娠試驗及血HCG定量檢查，陽性者為生化妊娠，移植28d后行B超下檢查，見到孕囊為臨床妊娠。

1.8 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析,計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗分析，計數資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 補救ICSI組與IVF組數據比較 補救ICSI組女方年齡、M2卵率低于IVF組，Gn用量、獲卵數、女方原發不孕比率、男方原發不育比率高于IVF組，差異有統計學意義(P<0.05)。不孕年限兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 補救ICSI組與IVF組數據比較

2.2 補救ICSI鮮胚組、復蘇組的一般情況比較 兩組女方年齡、ET日內膜厚度、平均ET胚胎數比較無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 補救ICSI鮮胚組、復蘇組的一般情況比較

2.3 補救ICSI鮮胚、復蘇組的妊娠情況比較 鮮胚組在生化妊娠率、臨床妊娠率、種植率上高于復蘇組，差異有統計學意義(P<0.05)，臨床流產率兩組比較無統計學差異(P>0.05)，見表3。

3 討論

本文從表1可以看出，補救ICSI組中Gn用量、獲卵數、女方原發不孕比、男方原發不育比顯著高于IVF組，補救ICSI組中女方年齡、M2卵率低于IVF組。由此可知在IVF助孕中，通過分析女方年齡、Gn用量較大、獲卵數較多、M2卵率偏低、原發不孕、原發不育等臨床因素，我們能預判患者有發生受精失敗的風險。朱元等研究者發現男方原發不育、女方原發不孕等因素應納入受精失敗的高危人群[3]。劉琨等研究發現高Gn用量可能導致胞質發育不成熟或核質發育不同步，M2卵率降低，損傷卵母細胞內部結構，導致受精失敗[4]。本文與其觀點一致，說明了研究的可靠性。男方原發不育和女方原發不孕因為從未有過妊娠史，精卵結合障礙可能存在，評價男性生育力的重要生育指標之一是男方精子質量，雖然本文早補救ICSI患者的精子達到做IVF的標準，但是對于原發不育的患者可能還存在目前尚未查清的精子功能缺陷，影響受精[5]。女方原發不孕的患者可能存在一些卵子上的功能缺陷，如透明帶異常導致精子無法穿透，卵母細胞激活異常導致受精失敗[6]。本文發現年輕患者高Gn用量、獲卵較多、卵子成熟度欠佳、男方原發不育、女方原發不孕是受精失敗的相關因素。因此我們在面對該類患者時，要及時調整促排卵方案，使患者獲得較多的成熟卵，嚴密觀察，及時采取補救措施。

表3 補救ICSI鮮胚、復蘇組的妊娠情況(%)

研究發現在短時受精基礎上發展的早補救ICSI，提高受精率，增加可利用胚胎，能改善臨床妊娠結局,而且獲得了與常規IVF相近的受精率、優胚率及著床率[7]。本文分析新鮮周期移植組和復蘇周期移植組胚胎臨床妊娠結局，發現兩組患者都能獲得較好的臨床妊娠，新鮮移植組在生化妊娠率、臨床妊娠率、種植率上優于復蘇組，有統計學意義，兩組流產率無差異。本中心對加精6h后明確1PB的卵母細胞行早補救ICSI，也證實了早期補救的時間優勢，避免了卵子的過度老化，保證了胚胎發育與內膜種植的同步性，有利于臨床結局的改善。有學者通過82 935個周期首次新鮮周期移植和全胚冷凍首次復蘇周期移植發現，對于正常反應組(獲卵數6～14個)和低反應組(獲卵數1～5個)鮮胚的臨床妊娠率和活產率高于復蘇周期，建議這兩組患者行鮮胚移植[8]。從本文的數據來看，補救ICSI患者的平均獲卵數為12個，屬于正常反應組，鮮胚移植優于復蘇周期移植，與本文觀點一致，所以對于補救ICSI患者，建議鮮胚移植。

綜上所述，臨床中及時發現患者存在受精失敗的相關因素，嚴密觀察，必要時行早補救ICSI，是一種有效的臨床治療方法，本研究樣本量較為有限，還需進一步大樣本量的研究分析補救ICSI的圍產期結局，以提供更有力的數據支持。