顯露喉返神經對全甲狀腺切除術患者喉返神經功能和甲狀旁腺功能影響觀察

張園園 河南省郟縣第二人民醫(yī)院普外科 467199

全甲狀腺切除術因具有復發(fā)率低、病變組織清除率高、二次手術發(fā)生率低等優(yōu)勢被廣泛應用于甲狀腺良、惡性腫瘤臨床治療過程中，然而相關研究發(fā)現，全甲狀腺切除術存在不良反應多等缺陷，極易損傷喉返神經(Recurrent laryneal nerve，RLN)功能及甲狀旁腺功能，誘發(fā)低鈣血癥等并發(fā)癥，降低患者生活質量[1]。因此，預防或減少RLN功能及甲狀旁腺功能受損，是提高患者生活質量的關鍵所在。基于此，本文選取112例行全甲狀腺切除術患者，探究顯露RLN的應用價值。現詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2019年1月在我院行全甲狀腺切除術患者112例，依照治療方案分為顯露組(n=56)與常規(guī)組(n=56)。其中顯露組：男36例，女20例；年齡29～66歲，平均年齡(39.85±4.34)歲；體質量指數18.4～28.9，平均體質量指數24.15±2.13；病變部位：雙側24例，右側19例，左側13例；疾病類型：多發(fā)性甲狀腺瘤5例，結節(jié)性甲狀腺腫43例，甲狀腺癌8例。常規(guī)組：男34例，女22例；年齡30～67歲，平均年齡(40.12±3.89)歲；體質量指數18.1～28.7，平均體質量指數23.97±1.96；病變部位：雙側25例，右側18例，左側13例；疾病類型：多發(fā)性甲狀腺瘤6例，結節(jié)性甲狀腺腫42例，甲狀腺癌8例。2組基本資料(年齡、體質量指數、性別、疾病類型、病變部位)均衡可比(P>0.05)。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 選取標準 (1)納入標準：符合手術指征；聲帶、發(fā)音及呼吸檢查均顯示正常；知情并簽署同意書。(2)排除標準：合并心、腎、腦等嚴重器質性病變者；存在凝血機制紊亂或活動性出血者；妊娠期或哺乳期女性；合并血液系統(tǒng)或自身免疫系統(tǒng)疾病者；合并肺部結節(jié)、糖尿病等疾病者；術前存在血磷、血鈣異常者；存在認知、溝通障礙或精神疾病，無法配合研究者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組：氣管插管全麻，行仰臥位，充分暴露頸部術野區(qū)域，術中完全暴露甲狀腺體，首先打開甲狀腺外科被膜，向外側游離出甲狀腺中靜脈切斷后結扎，分別向上游離處理甲狀腺上極，向下游離處理甲狀腺下極。由外側向內掀開甲狀腺背部，分離保留甲狀旁腺，緊貼包膜切除甲狀腺，最后切斷峽部。

1.3.2 顯露組：氣管插管全麻，行仰臥位，充分暴露頸部術野區(qū)域，術中完全暴露甲狀腺體，首先打開甲狀腺外科被膜，向外側游離出甲狀腺中靜脈切斷后結扎，向上游離處理甲狀腺上極，由外側向內掀開甲狀腺背部，于血管深面(甲狀腺下)分離至氣管旁溝，實施精細化解剖，顯露RLN，接著靠近下極(甲狀腺)對血管前后支行切斷結扎處理，沿RLN向頭側至RLN入喉處分離，全程顯露RLN，甲狀腺背側分離時，切勿損傷RLN、腺體樣組織(橘黃色)，完全切除甲狀腺體。

1.4 觀察指標 (1)對比2組圍手術期基本情況，包括術中失血量及住院天數。(2)統(tǒng)計2組RLN功能損傷發(fā)生率。其中術后經聲音、喉鏡等檢查可見聲帶運動障礙，則視為RLN損傷，若術后6個月內，聲音及聲帶運動障礙恢復至標準水平則為暫時性損傷，若術后6個月，上述癥狀未恢復至正常水平則為永久性損傷。(3)統(tǒng)計2組甲狀旁腺功能受損發(fā)生率。應用全自動生化分析儀(由濟南格利特科技有限公司提供)分別于術后24h、72h檢測2組甲狀旁腺激素(PTH)水平及血鈣(Ca2+)濃度，若術后24～72h出現PTH<正常參考范圍(15～65mg/ml)，Ca2+<正常參考范圍(2.1～2.9mmol/L)，則視為甲狀旁腺功能損傷、低鈣血癥。

2 結果

2.1 圍手術期基本情況 顯露組術中失血量較常規(guī)組少，住院天數較常規(guī)組短(P<0.05)，見表1。

表1 2組圍手術期基本情況

2.2 PTH、Ca2+水平 術前2組PTH、Ca2+水平對比無顯著差異(P>0.05)；術后24h、72h顯露組PTH、Ca2+水平較常規(guī)組高(P<0.05)，見表2。

表2 2組PTH、Ca2+水平比較

2.3 RLN功能及甲狀旁腺功能損傷 顯露組RLN功能及甲狀旁腺功能損傷發(fā)生率5.36%、5.36%均低于常規(guī)組25.00%、21.43%(P<0.05)，見表3。

表3 2組RLN功能及甲狀旁腺功能損傷情況[n(%)]

3 討論

由于全甲狀腺切除術術中需切除2側腺體，術后易并發(fā)暫時性甚至永久性RLN損傷及甲狀旁腺功能衰退等癥狀，預后不良[2-3]。研究發(fā)現，全甲狀腺切除術術中損傷RLN與甲狀旁腺功能機制在于腫瘤入侵造成腺體與周圍組織粘連，加之術中失血，從而降低術野清晰度，加大RLN、甲狀旁腺識別難度，進而提高誤切可能性[4]。由此可見，加強RLN及甲狀旁腺功能保護至關重要。神經檢測儀作為一種新型監(jiān)測手段，利用電生理傳導監(jiān)測功能，便于協(xié)助醫(yī)師精準確認RLN，避免RLN功能損傷，但其操作煩瑣、價格昂貴，無法普及應用于臨床治療中[5]。

研究發(fā)現，全甲狀腺切除術中顯露RLN，對降低術后并發(fā)癥發(fā)生率具有積極作用[6]。全甲狀腺切除術術中貼近甲狀腺下極，并于動脈(甲狀腺下)旁顯露RLN，同時利用精細化技術，充分游離甲狀腺上極與氣管壁間隙，靠近上極對血管行切斷處理，可有效規(guī)避RLN損傷發(fā)生風險，另外其背側分離時減少電刀或電凝操作，有助于減輕甲狀旁腺功能損傷，降低低鈣血癥發(fā)生率[7-8]。本文數據表明，顯露組術中失血量較常規(guī)組少，住院天數較常規(guī)組短，且術后24h、72h PTH、Ca2+水平較常規(guī)組高(P<0.05)。可見全甲狀腺切除術術中顯露喉返神經，在一定程度上可維持PTH、Ca2+水平在正常范圍內，縮短術后康復時間。本文還發(fā)現，顯露組RLN功能損傷及甲狀旁腺功能損傷發(fā)生率均低于常規(guī)組(P<0.05)。表明顯露喉返神經應用于行全甲狀腺切除術患者，可顯著降低RLN功能及甲狀旁腺功能損傷發(fā)生率。

綜上可知，顯露喉返神經應用于行全甲狀腺切除術患者，可降低RLN功能及甲狀旁腺功能損傷發(fā)生率，維持PTH、Ca2+水平在正常范圍內，縮短術后康復時間。