尿毒癥患者應用不同血流量血液灌流聯合血液透析治療對瘙癢、睡眠干擾的影響

林長達 蔡志根 林威遠 福建醫科大學附屬第二醫院腎內科，福建省泉州市 362000

尿毒癥是各種腎病造成腎臟功能發展為不可逆性減退，直至功能喪失以及代謝紊亂[1]。隨著醫療水平進展，患者生存時間延長，但隨之而來的是睡眠及生活質量受到干擾等現象[2]。其原因可能與尿毒癥病情反復、分子毒素清除率等因素相關。血液灌流聯合血液透析是治療尿毒癥是主要手段，對小分子、中分子及大分子毒素物質具有清除作用，有大量資料證實其療效[3-4]。但對不同血流量所取得的效果臨床報道較少。為此筆者對尿毒癥患者采取不同血流量血液灌流聯合血液透析治療，探討對睡眠、瘙癢的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院醫學倫理委員會批準通過。選取2017年1月—2019年5月在我院行血液灌流聯合血液透析治療符合入組條件病例80例，按不同血流量分為甲、乙兩組。甲組40例，男23例，女17例；年齡30～68歲，平均年齡(49.67±8.54)歲；透析時間6～48個月，平均時間(31.16±6.52)個月；病程3～8年，平均病程(4.35±0.89)年。乙組40例，男25例，女15例；年齡30～66歲，平均年齡(50.28±8.61)歲；透析時間6～50個月，平均時間(32.48±6.50)個月；病程3～8年，平均病程(4.41±0.85)年。兩組患者基線資料無統計學意義(P>0.05)，可進行對比。

1.2 入選條件 納入標準：(1)患者符合《腎臟病診療指南》[5]中尿毒癥標準；(2)無血液灌流、血液透析禁忌證；(3)患者精神狀態良好、認知清晰；(4)知情研究，自愿簽署同意書。排除標準：(1)合并惡性腫瘤、局部感染者；(2)伴嚴重心、肝、腎等多臟器疾病；(3)合并局部感染、凝血異常。剔除標準：(1)研究期間退出者；(2)研究過程死亡者。

1.3 方法 儀器設備：日機裝DBB-27血液透析儀(日本日機裝株式會社生產)，聚醚砜膜中空纖維15M透析器(日本尼普洛株式會社生產)，HA130樹脂血液灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司生產)。

方法：兩組患者血液透析時使用碳酸氫鹽透析液，每周進行血液灌流聯合血液透析治療2次，灌流器、管道及透析器以肝素生理鹽水沖洗，甲組血流量為150ml/min，乙組血流量為250ml/min，肝素抗凝，血液灌流2h后，取下灌流器，繼續維持透析2h。透析液流量500ml/min，若存在出血傾向，需減少肝素劑量。兩組患者連續治療3個月。

1.4 觀察指標 (1)對比兩組患者治療前后皮膚瘙癢程度，采用Dirk R kuypers評分[5]評價，包括瘙癢程度(1～5分)、瘙癢分布(1～3分)及瘙癢致睡眠障礙(2～10分)，各個指標分值相加則為總分值，評分越高，瘙癢程度越高；(2)睡眠質量：用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[6]評價睡眠質量，該量表總共有7個指標因子，每個指標因子計0～3分，總分21分，分值越高，睡眠質量越差；(3)對比兩組治療前后甲狀旁腺激素(PTH)及血磷表達。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后Dirk R kuypers評分對比 治療前，兩組Dirk R kuypers評分無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組評分均較治療前下降，但甲組評分降低更為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后Dirk R kuypers 評分對比分)

2.2 兩組患者PSQI評分比較 治療前，兩組PSQI評分比較，無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組PSQI評分均較治療前下降，但甲組評分降低更為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后PSQI評分對比分)

2.3 兩組治療前后PTH及血磷表達對比 兩組治療前PTH、血磷表達水平無統計學意義(P>0.05)；治療后PTH、血磷表達水平較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組治療后比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后PTH及血磷表達對比

3 討論

尿毒癥是因腎功能逐漸減退，體內多種代謝物質及毒素不斷累積，致機體代謝紊亂、多系統功能紊亂而發生。因該病患者體內各種毒性物質水平在200種以上，有20多種毒性物質對人體帶來毒性反應。血液透析是治療尿毒癥的主要方法，利用超濾及半透膜的溶質彌散作用，清除人體內尿素氮、肌酐等小分子水溶性物質，但難以清除體內瘦素等中分子毒素，隨著透析時間越長，大分子毒素在體內不斷蓄積，進而會誘發頑固性皮膚瘙癢、心血管疾病等并發癥。血液灌流是將患者血液引出體外，根據吸附親和層析原理清除體內某些代謝產物、外源性藥物或毒素，在將凈化后血液回輸給患者，到達血液凈化目的。因此血液透析聯合血液灌流治療尿毒癥，能夠較為徹底清除體內小分子、中分子及大分子毒素，其作用效果已有大量資料肯定[7]。

皮膚瘙癢是尿毒癥患者常見癥狀，隨患者生存時間越長，皮膚瘙癢發生率明顯增加，其癥狀逐漸加重，使其生活質量下降。唐倩等[8]報道指出血液透析+血液灌流對尿毒癥皮膚瘙癢改善程度高于血液透析+血液透析濾過，治療更加有效。但關于不同血流量對皮膚瘙癢改善程度研究報道較少。血液灌流時不同血流量所起到的作用也不同，有研究[9]指出，血液灌流血流速度越快，吸附率越低，需要灌流時間就越長；若血液流速緩慢，吸附率越高，灌流時間越短。因此在固定的血液灌流時間內，若血流量越低，毒素吸附清除效果越高。本文將血液灌流血流量分為150ml/min及250ml/min，兩組治療后PTH、血磷表達水平降低，較治療前有統計學意義(P<0.05)，兩組治療后比較無統計學意義(P>0.05)。研究說明，不同血流量血液透析聯合血液灌流，均能取得顯著治療效果。且兩組治療后皮膚瘙癢及睡眠質量均明顯改善，但甲組患者皮膚瘙癢程度低于乙組，睡眠障礙評分優于乙組，差異有統計學意義(P<0.05)。研究表明，血液透析聯合血液灌流治療尿毒癥，不同血流量所起到的作用不同，其中150ml/min血流量皮膚瘙癢及睡眠質量改善程度均優于高流量，其原因分析血液透析聯合血液灌流治療尿毒癥時，可顯著清除體內小分子、中分子物質，以此維持體內水電解質的傳遞及平衡功能，實現平衡、穩定的內環境[10]。但150ml/min血流量，有著較高的毒素物質吸附率，相應縮短血液灌流時間，提高毒素物質清除效果，在最大程度上能夠減輕患者皮膚瘙癢程度，改善睡眠質量。

綜上所述，血液灌流聯合血液透析治療均能明顯改善尿毒癥患者皮膚瘙癢程度，與血流量250ml/min相比，采用150ml/min血流量進行血液灌流及透析，能夠減輕患者皮膚瘙癢程度，改善其睡眠質量，為臨床提供另一種思路，但由于本研究樣本量少，且為單中心研究，有待后續進一步深入研究；在臨床運用中，尚需根據患者的具體情況進行分析。