無創正壓通氣與HFNC治療對慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭患者氣管插管率及血鈉、血鉀水平的影響

楊芳英 湖南省長沙市第四醫院呼吸內科 410000

慢阻肺是危害中老年人身心健康的常見疾病，據不完全統計，我國40歲以上的人群慢阻肺患病率高達9.9%以上，且呈緩慢上升趨勢[1]。呼吸衰竭是指短時間內出現迅速威脅到生命安全的危急重癥，伴氧氣交換異常、二氧化碳清除障礙等表現。慢阻肺急性加重發作時，極易出現呼吸衰竭，也是致患者死亡的重要原因[2]。因此臨床治療慢阻肺急性加重期并呼吸衰竭時，除了病因治療，呼吸支持是糾正病癥、改善通氣的主要手段之一。無創正壓通氣的出現及應用，明顯改善了患者呼吸困難癥狀，增強肺部彌散功能，且較有創機械通氣相比更具安全性，但仍有部分患者存在禁忌證以及耐受性差的情況[3-4]。經鼻高流量濕化氧療(HFNC)是通過無須密封導管經鼻輸入加溫濕化的高流量混合氣體，可改善患者的高碳酸血癥、低氧血癥等癥狀，且患者舒適性高、耐受性佳[5]。可是否對慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭有正向作用，仍需進一步探討。現本文就對慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭患者分別采用無創正壓通氣與HFNC治療，旨為選擇更好的通氣方式提供依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該研究符合本院醫學倫理委員會審批標準，且審核通過。納入標準：(1)所有患者符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(實踐版·2018)》[6]中慢阻肺急性加重期標準；(2)入重癥醫學科后行動脈血氣分析檢測為呼吸衰竭；(3)可耐受無創正壓通氣治療；(4)患者及家屬知情研究，簽署了同意書。排除標準：(1)有心、肝、腎等重度臟器疾病；(2)伴意識障礙、認知異常者；(3)有排痰障礙、口面部創傷者；(4)接受姑息性治療者；(5)氣管切開者；(6)拒絕參與研究者。選取我院科室收治的慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭患者85例，于2018年1月—2019年12月就診。按不同吸氧方法分為HFNC組44例，無創組41例；兩組患者基線資料數據比較無統計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料數據比較

1.2 治療方法 兩組入院即給予抗感染、祛痰止咳、抗感染等處理，無創組采用無創機械通氣，美國偉康公司提供的ESPRIT呼吸機，初始值：吸氣相壓力10～12cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，呼氣相壓力4～6cmH2O，氧濃度30%～40%，呼吸頻率12～16次/min。根據患者耐受水平，逐漸增加通氣參數，第1個24h內無創通氣4h以上。HFNC組采用HFNC治療，PT101AZ呼吸濕化治療儀(新西蘭費雪派克)，初始參數100%氧濃度、50L/min的氣體流速，并將吸入氣體加溫加濕，溫度37℃，100%相對濕度，使血氧飽和度(SpO2)≥92%，若FiO2<0.5、氧流量<20L/min，可撤出HFNC，改為普通低流量雙腔鼻導管氧療，第1個24h內無創通氣4h以上。若吸氧10min缺氧未改善，經皮SpO2<92%，動脈SpO2<88%，則需進行氣管插管。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者氣管插管率，即于通氣期間評估呼吸頻率、心率、血氣分析指標等具體參數，統計患者氣管插管率；(2)比較兩組患者呼吸支持時間、ICU居住時間及總住院時間；(3)比較兩組血鉀、血鈉水平，即于通氣前、通氣后24h采集靜脈血，檢測血鉀、血鈉水平；(4)比較兩組通氣期間不良反應發生情況，即統計患者腹脹、顏面部不適、不耐受、口干等不良反應發生例數。

2 結果

2.1 兩組氣管插管率比較 HFNC組出現2例氣管插管，發生率4.55%；無創組出現9例氣管插管，發生率21.95%；差異有統計學意義(χ2=4.267，P=0.039)。

2.2 兩組呼吸支持時間、ICU居住時間及總住院時間比較 HFNC組、無創組患者呼吸支持時間、ICU居住時間及總住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組呼吸支持時間、ICU居住時間及總住院時間比較

2.3 兩組血鉀、血鈉水平比較 通氣前兩組血鉀、血鈉水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，通氣后患者血鉀、血鈉水平較通氣前有所增加，且HFNC組高于無創組，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組通氣前后血鉀、血鈉水平比較

2.4 兩組通氣期間不良反應發生情況比較 HFNC組通氣期間不良反應總發生率43.90%，低于無創組的9.09%(χ2=11.654，P=0.001<0.05)，見表4。

表4 兩組通氣期間不良反應發生情況比較

3 討論

慢阻肺是中老年人主要呼吸系統疾病之一，該病呈進行性發展，極易進展至慢阻肺急性加重期。待疾病進入急性加重期后，呼吸衰竭是其常見并發癥，其病理生理過程為慢阻肺患者氣道阻力加大、氣流受限、充氣過度等，均會增加機體缺氧程度，引起二氧化碳潴留，在合并呼吸衰竭后，極易導致患者死亡[7]。臨床治療呼吸衰竭合并者，不僅需采用常規氧療，也需通過機械通氣糾正低氧血癥、二氧化碳潴留、呼吸肌疲勞等癥狀。無創正壓通氣是機械通氣的重要手段，具有方便、無創等特點，能夠改善患者呼吸困難、二氧化碳潴留等情況，促使肺部通氣交換，解除呼吸肌疲勞[8]。但無創正壓通氣治療時，患者因有幽閉恐懼、顏面部壓迫、皮膚破損等不適感，均會影響其應用效果。

HFNC是現今新型氧療方式，能為缺氧患者提供精確的供氧濃度，并局部加溫加濕功能，增加患者氧療舒適度。慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者經HFNC治療時，對吸入氣體進行充分濕化、加溫，恢復通氣與排痰功能，并能改善痰液性狀，促使痰液輕易咳出，降低氣道阻力；同時HFNC通氣可為患者提供超過自身吸氣的流速，為患者自主呼吸提供所需，即使患者吸氣方式改變，也能提供相對固定的吸入氧濃度；此外患者經HFNC治療，于鼻咽部、氣道形成氣道正壓，降低高流量氣體的阻力、呼吸相呼吸功耗，可改善機體氧合功能，提高內源性呼氣末正壓的抵抗力，促使患者呼吸功能的改善[9]。本文中，HFNC組氣管插管率和通氣總不良反應發生率低于無創組，差異有統計學意義(P<0.05)。結果提示，此類疾病患者治療時，無創正壓通氣及HFNC治療能夠獲得理想的通氣效果，但HFNC通氣安全性及耐受性更高于無創正壓通氣。其結果與劉華平等[10]研究相一致，NFNC組患者并發癥發生率17.02%低于NPPV組的80.43%(P<0.05)。推測原因可能是HFNC的應用，將氣體加溫濕化，使其滿足人體舒適狀態，無須面罩吸氧，可提高患者治療舒適性，降低顏面部不適發生率；同時HFNC符合機體呼吸生理功能，以高流量氣體持續沖刷鼻咽解剖死腔，提高肺泡通氣量，減少腹脹、口干等不良反應的發生[11]。

電解質紊亂是慢阻肺急性加重期患者常見不良癥狀，可能是機體長期缺氧、酸中毒及二氧化碳潴留等，均會導致電解質紊亂，尤其是在急性發作時合并呼吸衰竭后，低鈉血癥、低鉀血癥是為常見癥狀，其發生率高達25.8%～40.5%[12]。本文中，患者血鈉、血鉀水平處于較低水平，進行有效通氣后，患者血鈉、血鉀水平增加，但兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。可見兩種通氣方式均能相應糾正低鈉、低鉀狀態，可能是及時、有效通氣能夠糾正低氧血癥，增強肺部通氣功能，有助于改善電解質紊亂癥狀。

綜上所述，與無創正壓通氣比較，經鼻高流量濕化氧療治療慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭者有一定效果，并發癥少，氣管插管率低，并能夠改善機體電解質紊亂癥狀，為一種理想的、安全的通氣方法。