老年急性呼吸窘迫綜合征患者并發急性腎損傷危險因素及預后

謝曉元 馬金蘭 巴應貴

(青海大學附屬醫院腎內科血透室，青海 西寧 810001)

急性呼吸窘迫綜合征是嚴重感染、休克、創傷、燒傷等因素引起的一類臨床綜合征，主要特征為頑固性低氧血癥和進行性呼吸窘迫〔1〕。近年來，盡管急性呼吸窘迫綜合征的發病機制研究取得了較大進展，但尚未完全明了。急性呼吸窘迫綜合征患者大多病情危急，已成為重癥加強護理病房(ICU)患者主要的死亡原因〔2〕。臨床數據顯示，急性呼吸窘迫綜合征中老年患者病死率和急性生理與慢性健康評估(APACHE)Ⅱ評分均高于中青年者〔3，4〕。老年患者本身各器官已處于衰退狀態，且往往伴有多種基礎疾病，如高血壓、糖尿病等，疾病在進展過程中容易并發急性腎損傷(AKI)等，預后情況較差〔5〕。本研究旨在總結老年急性呼吸窘迫綜合征患者并發AKI及預后的影響因素。

1 對象與方法

1.1對象 選取2014年9月至2019年9月青海大學附屬醫院重癥ICU住院的老年急性呼吸窘迫綜合征患者105例，62～79歲，平均(71.61±5.82)歲；男79例，女26例；急性呼吸窘迫綜合征誘因：肺部感染67例，腹膜炎及胰腺炎17例，大手術13例，休克5例，外傷者3例；合并糖尿病19例，高血壓42例，吸煙26例；住院期間死亡52例(49.52%)，存活53例。納入標準：(1)符合中華醫學會重癥醫學分會制定的急性呼吸窘迫綜合征診斷標準〔6〕；(2)年齡60～80歲；(3)入住ICU時間超過48 h；(4)一般資料、生理學數據及臨床轉歸資料完整。排除標準：(1)由尿道阻塞引起的AKI；(2)腎移植手術史；(3)合并有終末期腎病者；(4)應用腎毒性藥物或造影劑；(5)放棄治療及自主離院者；(6)惡性腫瘤；(7)先天性免疫功能障礙；(8)嚴重心、肝等功能不全；(9)精神異常者；(10)發病誘因不明者。

1.2收集患者資料 (1)基本資料包括年齡、性別、吸煙史、既往病史等；(2)臨床資料包括入院后實驗室檢查指標(血常規、肝功能、腎功能、血氣分析等)、器官功能障礙數、確診24 h內APACHEⅡ評分、是否有膿毒癥、ICU住院時間、急性呼吸窘迫綜合征誘因、機械通氣時間、氣管切開情況及臨床結局等。

1.3分組 (1)根據是否并發AKI〔7〕分為AKI組和非AKI組，分別58例和47例；(2)根據住院期間臨床結局分為死亡組和存活組。

1.4統計學方法 應用軟件SPSS18.0，服從正態分布的計量數據采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；單因素分析中有統計學意義的因素納入Logistic回歸模型進行分析。

2 結 果

2.1AKI組和非AKI組相關指標的比較 AKI組血肌酐、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、乳酸、APACHEⅡ評分、最高呼氣末正壓及病死率均高于非AKI組，基礎腎小球濾過率和平均動脈壓低于非AKI組，差異有統計學意義(P<0.05)；而年齡、性別等其他指標差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 AKI組和非AKI組相關指標的比較

2.2老年急性呼吸窘迫綜合征并發AKI的危險因素分析 將有統計學意義的因素納入Logistic回歸模型分析顯示血肌酐、APACHEⅡ評分及基礎腎小球濾過率是老年急性呼吸窘迫綜合征患者并發AKI的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 老年急性呼吸窘迫綜合征并發AKI的危險因素

2.3死亡組和存活組相關指標的比較 死亡組年齡、乳酸、器官功能障礙數、APACHEⅡ評分、并發膿毒癥比例、肺源性誘因比例、ICU住院時間及最高呼氣末正壓均高于存活組，氣管切開率低于存活組，差異有統計學意義(P<0.05)；而兩組性別、基礎疾病等其他指標差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 死亡組和存活組相關指標的比較

2.4老年急性呼吸窘迫綜合征預后的危險因素分析 將表3單因素分析有統計學意義的指標、納入Logistic回歸模型分析結果顯示器官功能障礙數、APACHEⅡ評分、并發膿毒癥比例、肺源性誘因比例是老年急性呼吸窘迫綜合征預后的獨立影響因素(P<0.05)，見表4。

表4 老年急性呼吸窘迫綜合征預后的危險因素

3 討 論

急性呼吸窘迫綜合征是多器官功能障礙在肺部的表現，是常見的危重疾病之一，據報道，急性呼吸窘迫綜合征的病死率高達50%～60%〔8〕。本研究老年急性呼吸窘迫綜合征患者病死率與文獻報道結果相符〔8〕。患者病因分類提示肺部感染為主要的致病因素，與Sehgal等〔9〕報道相符。

急性呼吸窘迫綜合征患者是發生AKI的高危人群，及時診斷與治療將有助于改善患者預后〔10〕。血肌酐主要由腎小球濾過排除體外，其水平可以反映腎小球的濾過功能，升高往往預示著各種腎病、腎衰等〔11〕。APACHEⅡ評分是ICU常用的綜合評分系統，可以評價疾病嚴重程度〔12〕。基礎腎小球濾過率也是評價腎小球濾過功能指標，丁毅等〔13〕研究顯示，基礎腎小球濾過率是老年膿毒癥患者并發的獨立危險因素。本文提示AKI患者血流動力學狀態存在明顯異常，除了腎血流的減少引起的缺氧，還存在凝血功能障礙。建議老年急性呼吸窘迫綜合征患者臨床治療中，應注意患者既往腎功能情況，以助于AKI的早期發現。

隨著對急性呼吸窘迫綜合征發病機制研究的不斷深入，相關診斷技術和治療策略也逐步優化，但目前急性呼吸窘迫綜合征的死亡率仍居高不下，改善患者預后仍是目前急性呼吸窘迫綜合征的工作重點〔14〕。急性呼吸窘迫綜合征和多器官功能障礙均以全身炎癥反應綜合征為發病基礎，全身炎癥反應綜合征-急性呼吸窘迫綜合征-多器官障礙-多器官功能衰竭的發展呈現出“多米諾骨牌”效應，最先累及的就是肺部，尤其是老年患者，在疾病和應激狀態下更容易發展為多器官功能障礙，而且多器官功能障礙極難控制，病死率很高〔15，16〕。APACHEⅡ評分也用于預測重癥疾病的病死率，梁建峰等〔17〕調查發現，APACHEⅡ評分與ICU患者的病死率呈正相關。膿毒癥也是病情兇險的重癥疾病之一，急性呼吸窘迫綜合征并發膿毒癥病情具有起病急、進展快的特點，早期即出現休克，且其臨床治療預后普遍較差〔18〕。急性呼吸窘迫綜合征是極具異質性的疾病，發病誘因不同其損傷機制也存在較大差異。本研究結果顯示，肺源性誘因患者死亡風險更大，可能是肺源性因素介導炎癥造成肺部實變，機械通氣和呼氣末正壓修正的治療效果欠佳，且耐藥致病菌所致的感染難以控制〔19，20〕。

綜上，對于老年急性呼吸窘迫綜合征患者，尤其是肺源性誘因者，應重點關注其既往腎功能情況和APACHEⅡ評分，積極應對膿毒癥，重視其他器官功能的支持治療，防止多器官功能障礙綜合征的發生，以減少AKI及不良預后的發生。