右美托咪定聯合布托啡諾超前鎮痛對老年結直腸癌手術圍術期疼痛介質的影響

孫光梅 劉姚珍 王歡

(安順市人民醫院麻醉科，貴州 安順 561000)

腹腔鏡結直腸手術是目前治療結直腸癌的主要治療手段，在臨床得到廣泛應用，但手術創傷、氣腹、麻醉藥物等因素可引起患者術后出現明顯的應激反應，不利于術后恢復〔1〕。老年患者機體功能衰退且通常伴有多種基礎疾病，在進行結直腸癌手術后機體恢復較慢，圍術期會伴隨強烈的疼痛感，出現痛覺過敏，痛覺過敏或強烈的疼痛刺激，易引起患者術后出現躁動等并發癥，影響術后的恢復〔2〕。超前鎮痛是種阻止外周損傷沖動神經信號向中樞傳導的鎮痛方式，通常在手術前、手術中、手術后給藥，以降低患者的術后疼痛和減少鎮痛藥物的用量〔3〕。本研究探討右美托咪定聯合布托啡諾超前鎮痛對老年結直腸癌手術圍術期疼痛介質的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2017年5月至2020年5月安順市人民醫院擇期進行結直腸癌手術的老年患者120例，納入標準：①滿足結直腸癌腹腔鏡手術治療的指征；②1個月內未進行免疫調節劑、激素等相關治療者；③術前生命體征穩定、肝腎功能、心電圖等無明顯異常；④患者自愿簽訂知情同意書。排除標準：①自身免疫系統、內分泌系統、血液系統病變者；②阿片類藥物治療史者；③過敏體質；④惡性腫瘤細胞遠處轉移者；⑤機體心、腦、肺、腎等嚴重病變者；⑥結直腸癌遠處轉移或復發者；⑦依從性差。根據隨機數字表法將所有患者分成兩組，每組60例。研究組男38例，女22例，年齡61～76〔平均(68.32±3.25)〕歲，體重指數(24.32±2.09)kg/m2，臨床TNM分期分為Ⅰb期14例、Ⅱa期26例、Ⅱb期20例；美國麻醉醫師協會(ASA)分級分為Ⅰ級41例、Ⅱ級19例。對照組男34例，女26例，年齡60～75〔平均(68.14±3.61)〕歲，體重指數(24.10±2.24)kg/m2，臨床TNM分期分為Ⅰb期17例、Ⅱa期27例、Ⅱb期16例；ASA分級分為Ⅰ級38例、Ⅱ級22例。兩組性別、年齡、體重指數、臨床分期、ASA分級等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 常規術前禁食禁飲，生命體征監護。麻醉誘導前，對照組給予靜脈泵注布托啡諾注射液(江蘇恒瑞醫藥，規格：1 mg，生產批號：20170422，20180139，20190523，20200113，國藥準字H20020454)1 mg，并在15 min內注射完畢。研究組在對照組基礎上，聯合注射右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥，規格：0.2 mg，生產批號：20170409，20180210，20190430，20200203，國藥準字H20090248)0.5 μg/kg。然后給予咪達唑侖(江蘇恩華藥業，規格：5 mg，生產批號：20170320，20180209，20190324，20200130，國藥準字國藥準字H10980025)0.05 mg/kg、丙泊酚(四川國瑞藥業，規格：50 μg，生產批號：20170404，20180612，20190211，20200130，國藥準字H20040079)0.5～1.0 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業，規格：10 ml，生產批號：20170420，20180520，20190329，20200301，國藥準字H20054172)0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨〔東英(江蘇)藥業，規格：10 mg，生產批號：20170319，20180430，20190214，20200130，國藥準字H20123332〕0.15 mg/kg，進行麻醉誘導，成功后進行氣管插管，連接麻醉機后設置呼吸參數為呼吸頻率12～16次/min，潮氣量6～10 ml/kg，呼末二氧化碳分壓為35～55 mmHg。給予瑞芬太尼(宜昌人福藥業，規格：1 mg，生產批號：20170312，20180410，20190187，20200223，國藥準字H20030197)28 μg/(kg·h)和丙泊酚6～10 mg/(kg·h)進行麻醉維持，術中持續吸入七氟烷，BIS值保持在40～60。間接注射順式阿曲庫銨，術畢停止給予所有麻醉藥物。

1.3觀察指標 比較兩組手術的基本情況，包括手術時間、失血量、麻醉時間、蘇醒時間。于手術前(T0)、術后2 h(T1)、術后8 h(T2)、術后24 h(T3)，記錄患者生命體征指標的變化，包括心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。T1～T3時點運用Ramsay鎮靜評分評估患者鎮靜程度，分值越大表明鎮靜越深。運用視覺模擬評分(VAS)評估患者主觀疼痛程度，分值0～10分，分值越大則疼痛越劇烈。采集患者外周靜脈血3 ml，運用放射免疫法測定血清中神經肽(NPY)、前列腺素(PG)E2、P物質(SP)的水平。

1.4統計學處理 采用SPSS24.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術情況比較 兩組手術時間、失血量、麻醉時間、蘇醒時間比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間、失血量、麻醉時間、蘇醒時間比較

2.2兩組不同時間點HR、MAP比較 兩組MAP、HR水平比較：T2>T1>T0>T3，組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組T0時HR、MAP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；T1～T3時點研究組HR、MAP水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組T0～T3 HR、MAP水平比較

2.3兩組Ramsay評分、VAS比較 兩組Ramsay評分比較：T2>T3>T1，VAS比較：T2>T1>T3，差異均有統計學意義(P<0.05)，且研究組T1～T3時點Ramsay評分均明顯高于對照組，VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點Ramsay評分、VAS比較分)

2.4兩組疼痛介質比較 兩組NPY、PGE2、SP水平比較：T2>T1>T3>T0，差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組T0時NRY、PGE2、SP水平比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；T1～T3時點研究組NPY、PGE2、SP水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點NPY、PGE2、SP比較

3 討 論

老年患者功能衰退，對手術的耐受力較低，術后更易引發強烈疼痛和痛覺過敏，嚴重影響術后恢復〔4〕。術后疼痛還能促使中樞神經系統興奮，改變血流動力學，引起HR、MAP明顯升高，對于老年患者更加明顯，嚴重者可誘導心肌缺血等心血管事件〔5〕。超前鎮痛是指傷害性刺激發生前給予鎮痛治療，有效降低術后疼痛程度和麻醉藥物劑量，降低術后應激反應〔6〕。布托啡諾是種阿片受體激動拮抗劑，主要作用于κ受體，其鎮痛效果是嗎啡的數倍，是臨床常用的鎮痛藥物，常用于圍術期鎮痛和鎮痛〔7〕。楊林等〔8〕研究表明，布托啡諾超前鎮痛可有效降低老年結直腸癌手術患者蘇醒期術后寒顫的發生率。

布托啡諾超前鎮痛臨床鎮痛效果常不理想，尤其老年患者。右美托咪定能鎮痛、鎮靜、抗焦慮等作用，能與阿片類麻醉藥物聯合使用，發揮協同作用，提高術后鎮痛的效果〔9〕。吳劍平等〔10〕研究發現，右美托咪定可提高帕瑞昔布鈉對老年結直腸癌的術后疼痛效果。本研究結果提示右美托咪定可有效提高布托啡諾超前鎮痛對老年結直腸癌手術圍術期的鎮痛和鎮靜效果，促使HR和MAP穩定。

多種神經疼痛介質參與術后疼痛的發生〔11〕。SP是由手術刺激中樞、外周神經纖維釋放的神經肽，能與NK1受體結合參與疼痛信號的傳遞，還可促進興奮性氨基酸的釋放，加快痛覺傳遞，提高疼痛程度〔12〕。NPY主要是由下丘腦分泌的神經遞質，參與神經性疼痛和傷害性疼痛的發生，其水平與疼痛程呈正相關〔13〕。PGE2是重要的神經遞質，可促進血管擴張，降低外周血管阻力，還能提高組織胺、5-羥色胺(HT)等致痛因子的敏感性，提高神經末梢的致痛作用〔14〕。本研究結果表明右美托咪定可進一步降低老年結直腸癌手術圍術期疼痛介質的分泌，右美托咪定作為α2腎上腺素能受體激動劑，能作用于中樞藍斑核，有效阻斷疼痛信號向腦中樞的傳遞，同時抑制下行去甲腎上腺素通絡，從而有效降低疼痛神經遞質的釋放，提高鎮痛效果〔15〕。