不同劑量右美托咪定復合瑞芬太尼在老年髖關節置換術麻醉中應用

潘昌斌 陳靜

(1遵義市第一人民醫院(遵義醫科大學第三附屬醫院)麻醉科，貴州 遵義 563000；2遵義醫科大附屬醫院心內科)

老年人隨著年齡增加，下肢會出現不同程度的病理性改變，加之對鈣質吸收能力下降，導致老年人下肢易發生骨折，而老年患者常合并多種基礎疾病，在發生髖部骨折后，老年患者3個月內死亡風險高于非髖部骨折〔1,2〕。因此臨床中盡早采取有效的手術治療，以降低老年骨折患者死亡率尤為重要，但老年患者圍術期麻醉風險較高，因此臨床中選擇理想的麻醉方案，以保證患者術中血流動力學穩定，保證手術順利完成尤為關鍵〔3〕。神經阻滯麻醉是目前臨床中公認的對人體生命各項體征影響較小的一種麻醉方式，尤其對于老年患者而言效果更為顯著，而在老年髖關節置換術中腰叢-坐骨神經阻滯麻醉因具有獨特優勢而被廣泛應用〔4,5〕。術前可能存在合并股骨頭壞死及髖部骨折等情況，因此無論選取何種麻醉體位麻醉會對患者造成不同程度的應激反應，使患者飽受心理及生理上的損傷。右美托咪定是一種選擇性腎上腺素受體激動劑，具有良好鎮痛、鎮靜及降低應激反應作用，但臨床中對該藥的鎮痛作用尚有一定爭議性〔6,7〕。瑞芬太尼是較為經典的阿片類強效鎮痛藥物，可彌補術中因麻醉不全而產生的疼痛弊端〔8〕。但目前臨床中針對應用不同劑量右美托咪定復合瑞芬太尼應用于老年髖關節置換術中相關報道較少。本研究比較不同劑量的右美托咪定復合瑞芬太尼在老年髖關節置換術麻醉中的應用情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究獲得醫院醫學倫理委員會審核批準。選擇2018年6月至2019年10月在遵義市第一人民醫院(遵義醫科大學第三附屬醫院)行髖關節置換術老年患者132例作為研究對象，納入患者或患者授權人均簽署知情同意書。其中男73例，女59例；年齡60～85歲，平均年齡(68.03±6.67)歲；體重指數15～25 kg/m2，平均(22.02±2.35)kg/m2；其中半髖關節置換術63例，全髖關節置換術69例；合并高血壓34例，糖尿病31例，冠心病22例。

納入標準：術前美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級，經臨床影像診斷明確為股骨骨折，并符合關節置換術相關指征，無麻醉藥物過敏史者。

排除標準：①合并嚴重心、肝、腎衰竭者；②表達障礙或精神疾病者，不具認知能力者；③穿刺部位出現破損、腫物及感染等；④合并嚴重循環系統疾病及心動過緩者；⑤凝血功能異常者。將132例患者根據隨機數字表法分為4組，各33例。4組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 4組一般資料對比

1.2麻醉方法 4組患者均行腰叢-坐骨神經阻滯麻醉。術前常規禁食禁飲，術前30 min靜脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031011，規格：1 ml:5 mg)0.06 mg/kg。入室后立即建立靜脈通道，常規檢測心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度( SpO2)等各項生命體征，面罩吸氧，氧流量為4 L/min。局部浸潤麻醉下實施左側橈動脈穿刺置管，并連接GE工作站 B15 LOC 2 Channel檢測腦電雙頻譜指數(BIS)。

A組為0.2 μg/kg·h右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248，規格：2 ml:200 μg)，B組為0.5 μg/kg·h右美托咪定、C組為0.8 μg/kg·h右美托咪定，D組為1.0 μg/kg右美托咪定，復合0.5 μg/kg瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg)持續泵注，在10 min完成泵注后均以0.3 μg/kg·h右美托咪定持續泵注。患者均在靜脈用藥10 min后行腰骶叢阻滯麻醉，并于術前10 min停藥。使用便攜式彩色多普勒超聲診斷儀(生產廠家：深圳開立生物醫療科技股份有限公司，型號：S9)進行腰叢-坐骨神經阻滯，此操作均由醫院具有豐富經驗的麻醉醫師完成。患者取側臥，患肢保持屈膝，于雙側髂嵴最高點連線正中旁開約5 cm處，將其作為阻滯穿刺點，常規消毒鋪巾后，采用1%利多卡因(西南藥業股份有限公司，國藥準字H50020038，規格：5 ml:0.1 g)進行局部浸潤麻醉，在超聲引導下找到L4棘突與關節突進針，待回抽無血或腦脊液后將15 ml濃度為1%利多卡因及15 ml濃度為0.5%鹽酸羅哌卡因(山西普德藥業有限公司，國藥準字H20090270，規格：10 ml:50 mg)注入，觀察藥液是否擴散。坐骨神經麻醉則采用經典的Labat入路，將超聲探頭置于股骨大轉子與骶裂孔連線約中點處位置，尋找高回聲坐骨及上方稍高回聲坐骨神經影像，以腓腸肌收縮和足背伸、跖屈為標志，將10 ml濃度為1%利多卡因注入，觀察麻醉藥液擴散。

1.3觀察指標 (1)血流動力學。記錄4組患者入室時(T1)、神經阻滯前(T2)、切皮時(T3)、手術30 min時(T4)、術畢時(T5)的HR、平均動脈壓(MAP)。(2)鎮靜程度。記錄連接腦電雙頻譜指數檢測儀中患者T1～T5時間點的BIS值。(3)應激指標，分別抽取患者T1～T5時間點肘靜脈血3 ml，離心處理后，采用羅氏Cobas E601電化學發光儀檢測血漿皮質醇(Cor)水平。

1.4統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、單因素方差分析。

2 結 果

2.1血流動力學 4組T1時間點MAP、HR比較，差異無統計學意義(P>0.05)；A組、C組、D組T4、T5時間點MAP均低于T1，差異有統計學意義(P<0.05)；B及D組各時間點MAP比較，差異無統計學意義(P>0.05)；B組T2、T3、T4、T5 HR均低于A組、C組，差異有統計學意義(P<0.05)；4組T2、T3、T4、T5 HR均低于T1，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組血流動力學指標對比

2.2鎮痛程度及應激反應 4組T1時間點BIS及Cor比較，差異無統計學意義(P>0.05)；B組T2、T3、T4、T5 BIS及Cor值均顯著低于A組、C組及D組(P<0.05)；4組T2、T3、T4、T5 BIS及Cor均顯著低于T1(P<0.05)。見表3。

表3 4組不同時間點BIS值對比

3 討 論

腰叢-坐骨神經阻滯麻醉具有鎮痛效果好、對循環系統影響小等優點，此外該麻醉方式能夠避免全麻及椎管內麻醉誘發的嚴重并發癥弊端，因此被逐漸廣泛應用于臨床老年下肢骨折手術治療中〔9,10〕。老年髖關節置換術具有刺激大、手術位置高、應激損傷大等特點，因此臨床中選擇適宜的麻醉方案，以保證麻醉效果的同時，維持患者術中各項指標的穩定，保障手術順利完成尤為關鍵〔11〕。

本研究結果說明0.5 μg/kg右美托咪定復合0.5 μg/kg瑞芬太尼麻醉利于維持患者術中血流動力學的穩定，減少術中應激反應，具有良好維持鎮靜的作用。分析其原因為右美托咪定可以抑制交感神經興奮，減少內源性阿片物質的釋放，起到良好鎮靜作用，且該藥對患者呼吸功能影響較小〔12,13〕。

瑞芬太尼屬于一種芬太尼類μ型阿片受體激動劑，能夠在短時間內迅速起效，是臨床中常見麻醉藥物〔14〕。研究中采用的0.2 μg/kg劑量用于麻醉，劑量較小，降低術中麻醉效果，導致患者術中血流動力學變化不穩定，而隨著麻醉藥物劑量增加至高劑量如0.8、1.0 μg/kg時會在一定程度上會增加患者呼吸抑制，影響患者血流動力學的穩定，且易增加不良反應風險，而0.5 μg/kg劑量右美托咪定可在達到一定的麻醉效果的同時，降低呼吸抑制，更利于維持患者血流動力學的穩定，保證手術的順利完成〔15〕。

BIS是目前臨床中公認的用于評價麻醉鎮靜深度的重要指標，其水平與鎮靜程度呈正相關〔16〕。Cor主要由腎上腺皮質束狀帶分泌，其水平常受到機體外部及內部不良刺激影響，且與機體的刺激時間及強度呈正相關；且Cor是應激反應中唯一的抑制反饋調節的因子，在一定程度上能夠反映機體應激水平及敏感指標〔17〕。

本研究表明0.5 μg/kg右美托咪定復合0.5瑞芬太尼更利于維持老年髖關節手術患者鎮靜，降低應激反應。分析其原因為右美托咪定可通過刺激脊髓及腦干斑的交感神經元突觸前膜的腎上腺素受體，抑制神經元放電繼而產生良好鎮靜作用，并通過負反饋調節兒茶酚胺及Cor水平，繼而降低Cor釋放，降低機體應激反應〔18〕。

瑞芬太尼具有強效鎮痛作用，可通過抑制機體疼痛程度，減少對機體的刺激，繼而抑制Cor分泌。本研究仍具有一定局限性，如研究樣本量較少，導致結果數據在一定程度上存在一定誤差，且本研究復合的瑞芬太尼均為0.5 μg/kg，未對不同劑量瑞芬太尼進行對比分析，日后可應增加研究樣本，進一步對復合不同劑量瑞芬太尼麻醉的影響效果進行深入研究。

綜上所述，0.5 μg/kg劑量右美托咪定復合瑞芬太尼麻醉更利于維持老年髖關節置換術中血流動力學的穩定，且具有良好鎮靜效果，能夠在一定程度抑制機體應激反應，是一種較為有效的麻醉方案。