經(jīng)陰道超聲測量子宮內(nèi)膜厚度對老年患者子宮內(nèi)膜癌的診斷作用

陳寸 吉文倩 劉偉 林莉妃 周敏

(三亞市婦幼保健院 1超聲影像診治中心，海南 三亞 572000；2婦產(chǎn)科)

子宮內(nèi)膜癌近20年來發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢〔1，2〕。子宮內(nèi)膜癌大多發(fā)生在60歲以上女性，陰道流血是其最常見的癥狀。然而高達(dá)20%的子宮內(nèi)膜癌患者在診斷時(shí)沒有癥狀〔3〕。檢查絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜的常用技術(shù)包括經(jīng)陰道超聲(TVUS)檢測子宮內(nèi)膜厚度和宮腔鏡子宮內(nèi)膜活檢〔4〕。對于出現(xiàn)陰道流血的絕經(jīng)后女性，子宮內(nèi)膜厚度>5 mm需要進(jìn)一步檢查〔5〕。然而目前還沒有明確的子宮內(nèi)膜厚度閾值來指導(dǎo)病理活檢，由于老年女性體檢中TVUS的普及和子宮內(nèi)膜厚度閾值尚無定論，許多醫(yī)生在無癥狀的患者中也使用5 mm作為子宮內(nèi)膜病變的標(biāo)準(zhǔn)，這將造成老年女性不必要心理負(fù)擔(dān)及過度醫(yī)療。本研究評估TVUS測量子宮內(nèi)膜厚度對老年子宮內(nèi)膜癌的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料及納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 回顧性分析2018年1月至2019年12月在三亞市婦幼保健院TVUS檢查的老年患者120例臨床資料，平均年齡(69.6±7.8)歲，停經(jīng)年齡(49.5±4.2)歲，體重指數(shù)(BMI，25.7±5.6)kg/m2，產(chǎn)次(3.1±2.5)次，平均子宮內(nèi)膜厚度為(7.4±3.6)mm，根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度不同分為3組，4.0～8.0 mm組43例，8.1～10.0 mm組41例，>10.0 mm組36例。既往合并高血壓58例(48.3%)，合并糖尿病19例(15.8%)，3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；TVUS測量子宮內(nèi)膜厚度>4.0 mm〔6〕；自愿接受子宮內(nèi)膜診刮。排除標(biāo)準(zhǔn)：異常陰道流血；子宮內(nèi)膜病史；目前使用性激素治療或服用抗性激素藥物；肝腎功能障礙；惡性腫瘤患者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)且受試者都簽署了知情同意書。

表1 3組基線資料比較

1.2研究方法 B超檢查：陰道超聲儀購自美國通用電氣公司，采用頻率5 MHz 陰道超聲探頭，囑患者排空膀胱后通過縱軸切面測量子宮內(nèi)膜最厚處厚度。子宮內(nèi)膜診刮：所有患者接受宮腔鏡下子宮內(nèi)膜診斷性刮宮活檢〔7〕。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及方差分析，繪制受試者工作特征(ROC)曲線并估算曲線下面積(AUC)。

2 結(jié) 果

2.13組子宮內(nèi)膜診刮結(jié)果 4.0～8.0 mm組萎縮性子宮內(nèi)膜25例(58.1%)，子宮內(nèi)膜息肉7例(16.3%)，正常子宮內(nèi)膜10例(23.3%)，子宮內(nèi)膜不典型增生1例(2.3%)，子宮內(nèi)膜癌0例(0.0%)，8.1～10.0 mm組萎縮性子宮內(nèi)膜18例(43.9%)，子宮內(nèi)膜息肉11例(26.8%)，正常子宮內(nèi)膜8例(19.5%)，子宮內(nèi)膜不典型增生2例(4.9%)，子宮內(nèi)膜癌2例(4.9%)；>10.0 mm組萎縮性子宮內(nèi)膜9例(25.0%)，子宮內(nèi)膜息肉14例(38.9%)，正常子宮內(nèi)膜3例(8.3%)，子宮內(nèi)膜不典型增生7例(19.4%)、子宮內(nèi)膜癌3例(8.3%)。

2.2子宮內(nèi)膜厚度對子宮良惡性疾病的鑒別效能 萎縮性子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜息肉、正常子宮內(nèi)膜歸為良性改變，4.0～8.0 mm組42例(97.7%)，8.1～10.0 mm組37例(90.2%)，>10.0 mm組26例(72.2%)。子宮內(nèi)膜不典型增生及子宮內(nèi)膜癌歸為惡性改變，4.0～8.0 mm組1例(2.3%)，8.1～10.0 mm組4例(9.8%)，>10.0 mm組10例(27.8%)，不同子宮內(nèi)膜厚度組間良、惡性子宮內(nèi)膜改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

2.3子宮內(nèi)膜厚度的診斷效能 當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度的截?cái)嘀禐?.85 mm時(shí)，對子宮內(nèi)膜惡性改變的患者有93.3%的敏感性和61.8%的特異性(AUC：0.719，95%CI：0.688～0.856，P<0.01)，見圖1。

圖1 子宮內(nèi)膜厚度的診斷效能

3 討 論

盡管子宮內(nèi)膜診斷性刮宮是診斷子宮內(nèi)膜癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但報(bào)告顯示診斷性刮宮的總體準(zhǔn)確率約為70%，且會存在麻醉、感染和子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)〔9〕。宮腔鏡具有可視化的優(yōu)點(diǎn)從而為醫(yī)師在直視下進(jìn)行活檢提供條件，其診斷子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確率較高，敏感性為82.6%、特異性為99.7%〔10〕。

由于TVUS的操作簡易且無創(chuàng)，其一直是評估絕經(jīng)后陰道流血的首選子宮內(nèi)膜檢查技術(shù)〔11〕，具有較高的陰性預(yù)測值。據(jù)文獻(xiàn)〔12，13〕報(bào)道使用TVUS測量子宮內(nèi)膜厚度最常用的閾值是4～5 mm，但目前用于篩查子宮內(nèi)膜癌所確定的子宮內(nèi)膜厚度閾值的診斷效果仍有很大爭議。最近一項(xiàng)關(guān)于使用超聲測量絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜癌的相關(guān)性分析研究報(bào)告稱，子宮內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜癌具有明顯相關(guān)性(P<0.05)；超聲檢查診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為90.47%，95.12%，93.93%〔14〕。王永學(xué)等〔15〕研究采用Logistic回歸模型研究了子宮內(nèi)膜厚度>4 mm無癥狀患者子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜癌之間沒有明確的關(guān)系。李凱麗等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)在有陰道流血的患者中，子宮內(nèi)膜厚度閾值設(shè)定為9.5 mm時(shí)對子宮內(nèi)膜癌有最佳診斷效能，其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為75.00%、95.35%、42.85%、98.80%。

本研究結(jié)果表明，無陰道流血的絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜厚度為(7.4±3.6)mm，診刮結(jié)果主要為萎縮型子宮內(nèi)膜與子宮內(nèi)膜息肉，與李凱麗等〔16〕的報(bào)道基本一致。子宮內(nèi)膜>4.0 mm時(shí)，子宮內(nèi)膜不典型增生和子宮內(nèi)膜癌的患病率分別為8.3%和4.2%，總體發(fā)生率高于李凱麗等〔16〕的研究，這可能由于本研究納入對象的平均年齡更大所致(69.6歲 vs 63.0歲)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率及惡性程度會隨著年齡增長而增加〔17〕。本研究結(jié)果顯示當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度的截?cái)嘀禐?.85 mm時(shí)，對子宮內(nèi)膜惡性改變的效能小于前人研究〔16〕報(bào)道子宮內(nèi)膜截?cái)嘀担@同樣可能是受到了研究對象年齡較大的影響。TVUS對于老年患者子宮內(nèi)膜癌的診斷具有一定價(jià)值，尤其是其高敏感性提示超聲對于發(fā)現(xiàn)子宮可疑病變有很大優(yōu)勢，但其特異性欠佳，篩查到可疑人群后還需要進(jìn)一步明確診斷。

本研究尚存不足：①樣本量還待擴(kuò)充；②本研究為回顧性研究，超聲測量子宮內(nèi)膜厚度對子宮內(nèi)膜癌的診斷價(jià)值還需前瞻性研究對受試者進(jìn)行隨訪深入論述；③子宮內(nèi)膜厚度及年齡還需進(jìn)行更細(xì)致分層以明確其與子宮內(nèi)膜癌之間的聯(lián)系。