不同術(shù)式在老年子宮肌瘤患者中應(yīng)用效果及對(duì)卵巢狀態(tài)的影響

孫啟建 劉鵬 尹筍

(1昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032；2濟(jì)南市長(zhǎng)清區(qū)人民醫(yī)院普外科一區(qū)；3昆明市送子鳥(niǎo)醫(yī)院)

手術(shù)作為子宮肌瘤的有效方式，涉及種類(lèi)較多。既往多采用開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療，而隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展完善，腹腔鏡手術(shù)的臨床受肯定程度也持續(xù)提升，但是仍有研究認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)在本類(lèi)患者中的應(yīng)用有所不足，如對(duì)卵巢狀態(tài)的影響仍存在差異〔1,2〕。老年子宮肌瘤患者手術(shù)方式的選擇依據(jù)相對(duì)匱乏，針對(duì)不同手術(shù)方式在老年子宮肌瘤患者中的作用仍有待深入探究〔3,4〕。本研究擬分析不同手術(shù)方式在老年子宮肌瘤患者中的應(yīng)用效果及對(duì)卵巢狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月至2019年8月80例老年子宮肌瘤患者根據(jù)手術(shù)方式分為開(kāi)腹手術(shù)組(A組)和腹腔鏡手術(shù)組(B組)各40例。A組年齡60～69歲，平均年齡(63.3±2.0)歲；病灶直徑5.1～9.9 cm，平均(6.5±0.9)cm，其中單發(fā)28例，多發(fā)12例；肌瘤分類(lèi)：肌壁間肌瘤30例，漿膜下肌瘤10例。B組年齡60～68歲，平均年齡(63.1±1.9)歲，病灶直徑5.0～10.2 cm，平均(6.6±1.0)cm，其中單發(fā)27例，多發(fā)13例；肌瘤分類(lèi)：肌壁間肌瘤29例，漿膜下肌瘤11例。兩組上述資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有均衡性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在60歲及以上者；符合子宮肌瘤手術(shù)指征者；患者和(或)家屬對(duì)研究知情同意者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙者；合并其他生殖系統(tǒng)疾病者；合并循環(huán)系統(tǒng)疾病者；合并慢性基礎(chǔ)疾病者；認(rèn)知障礙和(或)精神異常者；便秘史者；肌瘤再次手術(shù)者。

1.3手術(shù)方法 A組采用開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行子宮肌瘤的剔除治療，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，進(jìn)行硬膜外麻醉，于患者下腹正中做手術(shù)切口，入腹后常規(guī)探查病灶及周?chē)M織，暫時(shí)阻斷子宮動(dòng)靜脈，于肌瘤表面血管較少的部位做切口，直至包膜后，將其沿包膜進(jìn)行鈍性分離，鉗夾后將其切除，漿肌層采用可吸收縫線進(jìn)行處理。B組采用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行子宮肌瘤的剔除治療，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，進(jìn)行硬膜外麻醉，以氣腹針經(jīng)臍垂直刺入，建立二氧化碳?xì)飧?，壓力維持在12 mmHg，于臍部及左右兩側(cè)的麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入Trocar，采用腹腔鏡探查病灶及周?chē)M織，將6 U垂體后葉素注入肌瘤假包膜層，以電凝刀切開(kāi)，并剔除肌瘤，采用可吸收縫線進(jìn)行處理。兩組的其他治療均相同。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)前后炎性應(yīng)激指標(biāo)、卵巢血流、卵巢血流灌注參數(shù)及激素水平、出血量、胃腸功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率。(1)于術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d及7 d分別采集兩組空腹外周靜脈血標(biāo)本，首先進(jìn)行離心，3 000 r/min，5 min，離心后取血清進(jìn)行炎性應(yīng)激指標(biāo)的檢測(cè)，包括白細(xì)胞介素(IL)-1β、腫瘤壞死因子(TNF)-α及前列腺素(PG)E2，采用上述三類(lèi)指標(biāo)對(duì)應(yīng)的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒進(jìn)行定量檢測(cè)。(2)于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月分別采集兩組空腹外周靜脈血標(biāo)本，常規(guī)離心后取血清進(jìn)行激素水平的檢測(cè)，包括雌激素(E2)、黃體生成素(LH)及卵泡刺激素(FSH)，采用上述三類(lèi)指標(biāo)對(duì)應(yīng)的ELISA試劑盒進(jìn)行定量檢測(cè)。(3)于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月分別采用彩色多普勒進(jìn)行卵巢血流的檢測(cè)，包括平均流速(Vm)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)及阻力指數(shù)(RI)，進(jìn)行經(jīng)陰道檢查，探頭頻率為6.5 MHz；同時(shí)采用三維彩色血管能量成像進(jìn)行卵巢血流灌注參數(shù)的檢測(cè)，包括血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)及血管化血流指數(shù)(VFI)，由經(jīng)驗(yàn)豐富者進(jìn)行操作檢測(cè)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn) 采用軟件SPSS23.0進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，秩和檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)及方差分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)前后炎性應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)前兩組炎性應(yīng)激指標(biāo)(IL-1β、TNF-α及PGE2)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1 d、3 d及7 d兩組均先升后降，且B組均顯著低于A組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后炎性應(yīng)激指標(biāo)比較

2.2兩組手術(shù)前后卵巢血流比較 術(shù)前兩組卵巢血流(Vm、PI及RI)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月兩組PI及RI均先升后降，且B組均顯著低于A組；Vm先降后升，且B組顯著高于A組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后卵巢血流比較

2.3兩組手術(shù)前后卵巢血流灌注參數(shù)比較 術(shù)前兩組卵巢血流灌注參數(shù)(VI、FI及VFI)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月兩組均先降后升，且B組顯著高于A組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后卵巢血流比較

2.4兩組手術(shù)前后激素水平比較 術(shù)前兩組激素(E2、LH及FSH)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)前至術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月A組E2先升后降，B組持續(xù)降低，B組均顯著低于A組；兩組LH及FSH先降后升，且B組均顯著高于A組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后激素水平比較

2.5兩組出血量及胃腸功能恢復(fù)比較 B組出血量顯著少于A組，排氣時(shí)間及排便時(shí)間均顯著短于A組(P<0.001)，見(jiàn)表5。

表5 兩組出血量及胃腸功能恢復(fù)比較〔n(%)，n=40〕

2.6兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 B組并發(fā)癥(感染、粘連及出血均未出現(xiàn))總發(fā)生率(0.00%)顯著低于A組(12.50%，感染、粘連各2例、出血1例)(χ2=5.333，P=0.020)。

3 討 論

較多老年患者子宮肌瘤可逐步萎縮乃至消失，但是部分老年患者仍亟待治療。老年患者手術(shù)耐受力較差，因此在手術(shù)創(chuàng)傷控制方面的需求更高，而隨著患者對(duì)手術(shù)各方面要求的提升，手術(shù)創(chuàng)傷及對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)的不良影響控制需求也不斷提升，鑒于上述需求的存在，對(duì)老年子宮肌瘤手術(shù)患者進(jìn)行手術(shù)方式選擇的過(guò)程中，不僅僅手術(shù)密切相關(guān)的胃腸功能評(píng)估是重點(diǎn)〔5～7〕，且生殖系統(tǒng)的影響也是防控與監(jiān)測(cè)重點(diǎn)，而卵巢狀態(tài)作為生殖系統(tǒng)的重要組成部分，其相關(guān)的評(píng)估較多，包括卵巢血流、卵巢血流灌注參數(shù)及激素水平等，其中卵巢血流及卵巢血流灌注參數(shù)可直接反映卵巢血供受到的影響，而激素水平則反映其功能受影響程度〔8～10〕。

手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的影響程度還可由炎性損傷來(lái)反映，機(jī)體的炎性反應(yīng)可對(duì)機(jī)體整體造成不良影響，不僅僅局限于病灶部位，因此炎性損傷的控制也是手術(shù)評(píng)估的重要方面〔11，12〕。臨床中的炎性指標(biāo)中，IL-1β、TNF-α及PGE2等在手術(shù)及創(chuàng)傷導(dǎo)致的炎性反應(yīng)方面具有較高的檢測(cè)意義〔13～15〕。

臨床中關(guān)于不同手術(shù)方式用于子宮肌瘤患者的研究中，腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)術(shù)式，臨床受肯定程度較高的同時(shí)，針對(duì)老年患者的作用研究仍有較大欠缺，表現(xiàn)為對(duì)老年患者胃腸功能及卵巢狀態(tài)等多方面的影響研究未見(jiàn)〔16～18〕，同時(shí)，相關(guān)的炎性應(yīng)激指標(biāo)變化波動(dòng)情況研究也極為匱乏。

本研究說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)對(duì)老年子宮肌瘤患者的機(jī)體各方面不良影響控制均較好。分析原因，腹腔鏡手術(shù)對(duì)肌瘤進(jìn)行有效清除的基礎(chǔ)上，對(duì)機(jī)體造成的手術(shù)性損傷較小〔19，20〕，包括對(duì)腹壁損傷及手術(shù)切口控制方面均有優(yōu)勢(shì)，且對(duì)卵巢及周?chē)M織的操作及其他影響更小，對(duì)盆腔內(nèi)環(huán)境的干擾較小，大大降低了由此導(dǎo)致的應(yīng)激性反應(yīng)，因此其術(shù)后狀態(tài)更好，且恢復(fù)更快〔21，22〕。