心臟康復(fù)對急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后血管內(nèi)皮、心功能及心理認(rèn)知的影響

陳強(qiáng) 陳麗珠 郭曉華 萬兆

(內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014010)

經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)是治療急性心肌梗死的主要方式，可快速恢復(fù)心肌再灌注，短時間內(nèi)緩解患者臨床癥狀〔1〕。然而不少臨床研究證實(shí)PCI術(shù)后可誘導(dǎo)并加重患者炎癥反應(yīng)，在術(shù)后6～9個月內(nèi)易出現(xiàn)冠狀動脈再狹窄、分支血管閉塞、無復(fù)流等心血管事件，給患者心臟功能帶來嚴(yán)重影響，引起患者恐懼焦慮心理，加重病情〔2,3〕。術(shù)后常規(guī)康復(fù)治療可增加患者運(yùn)動耐力，減少并發(fā)癥發(fā)生，雖然其可在一定程度上改善患者健康狀況，但仍難以達(dá)到預(yù)期〔4,5〕。近年來，以運(yùn)動為主的心臟康復(fù)護(hù)理已逐漸成為臨床治療心血管疾病的有效手段，心臟康復(fù)訓(xùn)練是指通過個體化的康復(fù)訓(xùn)練，引導(dǎo)患者積極配合、參與，以提高和維持患者心血管健康〔6〕，本研究探討心臟康復(fù)對急性心肌梗死患者PCI術(shù)后血管內(nèi)皮、心功能及心理方面的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月至2019年5月內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院擬行PCI的急性心肌梗死患者107例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為急性心肌梗死，且首次實(shí)行PCI者；②符合手術(shù)指征者；③Killip分級Ⅰ～Ⅱ級；④植入支架1～2枚者；⑤PCI置入術(shù)后臨床癥狀穩(wěn)定、血流動力學(xué)穩(wěn)定者；⑥無溝通障礙，具有一定表達(dá)能力，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有急性心肌梗死嚴(yán)重并發(fā)癥者；②急慢性呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎衰竭者；③左主干病變者；④惡性腫瘤或嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病者；⑤近期有大的手術(shù)或創(chuàng)傷者；⑥嚴(yán)重的感染性休克者；⑦參加其他物臨床試驗(yàn)者；⑧精神、身體或法律上的殘疾者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=53)和心臟康復(fù)組(n=54)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 所有患者行PCI術(shù)后給予常規(guī)營養(yǎng)心肌、降脂、抗血小板聚集等治療，并發(fā)癥患者同時給予相應(yīng)的治療，并給予術(shù)后常規(guī)康復(fù)治療，包括心電監(jiān)護(hù)、指導(dǎo)用藥、指導(dǎo)飲食、床上活動及慢走等。在此基礎(chǔ)上，心臟康復(fù)組聯(lián)合心臟康復(fù)運(yùn)動治療。具體如下：Ⅰ期康復(fù)計劃(住院期間)，采用Wenger方案進(jìn)行院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練，視患者具體恢復(fù)情況進(jìn)行以下訓(xùn)練過度：①被動運(yùn)動：在治療師或家屬幫助下，緩慢行翻身、坐位訓(xùn)練，在床邊進(jìn)行坐位保持，練習(xí)運(yùn)動強(qiáng)度為1 METs。②床上及床旁主動運(yùn)動，床上主動運(yùn)動包括握拳、踝泵、屈肘、直腿抬高等，床旁主動運(yùn)動床旁坐位、立位訓(xùn)練等，運(yùn)動強(qiáng)度為2 METs；③床旁行走，步速控制在60～70步/min，10 min/次，3次/d，運(yùn)動強(qiáng)度控制在2～3 METs。④病房走廊行走，步速控制在70～90步/7 min，10 min/次，3次/d，運(yùn)動強(qiáng)度控制在3 METs。⑤上、下樓梯2層，運(yùn)動強(qiáng)度控制在4 METs。Ⅰ期運(yùn)動注意事項：運(yùn)動需在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，運(yùn)動量根據(jù)患者靜息心率增加20次/min左右，患者感覺不太費(fèi)力，若患者感覺費(fèi)力，可減少活動量。Ⅱ期康復(fù)計劃(出院后的第1個月內(nèi))，出院前對患者運(yùn)動能力進(jìn)行評估，制定出院后的Ⅱ期運(yùn)動處方——有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、平衡訓(xùn)練、柔韌度訓(xùn)練：①室內(nèi)行走，步速控制在70～90步/min，15 min/次，3次/d，運(yùn)動強(qiáng)度5 METs；②上下樓梯3層，運(yùn)動強(qiáng)度6 METs；③室外行走，步速控制在70～90步/min，15～20 min/次，3次/d，運(yùn)動強(qiáng)度7 METs。運(yùn)動時注意事項：在運(yùn)動前做5～10 min準(zhǔn)備運(yùn)動，鍛煉時選擇平坦地面，著寬松舒適的衣物，運(yùn)動后進(jìn)行適當(dāng)放松，不能立即坐下或躺下。Ⅲ期康復(fù)計劃(出院1個月后至出院后6個月)，囑咐患者出院1個月后回院復(fù)查，以對患者運(yùn)動能力進(jìn)行再次評價：①室外步行，步速控制在70～90步/min，30 min/次，3次/d，運(yùn)動強(qiáng)度8 METs；②步行與慢跑交替，步行1 min，慢跑0.5 min，距離逐漸增加至2 000 m左右，2～3次/d，運(yùn)動強(qiáng)度10 METs。③慢跑，時間15～20 min，2～3次/d，運(yùn)動強(qiáng)度12 METs。運(yùn)動時注意事項：若感覺不適，可通過主觀體力感覺或計算凈增心率調(diào)整運(yùn)動量，凈增心率=運(yùn)動后心率-運(yùn)動前心率/運(yùn)動前心率×100%。心率采用家庭式電子血壓計獲取。

1.3觀察指標(biāo) 于治療前、治療后3個月、治療后6個月采集患者清晨空腹靜脈血4 ml，經(jīng)2 800 r/min離心12 min，離心半徑6 cm，取血清置于-30℃冰箱中待測。采用放射免疫法檢測一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET)-1，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，采用熒光免疫法檢測患者B型腦鈉肽(BNP)水平，試劑盒購自美國ADR公司，嚴(yán)格遵守試劑盒操作進(jìn)行。于治療前、治療后3個月、治療后6個月采用PHILIPS公司生產(chǎn)的EnVisor多普勒超聲心動圖檢測患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。于治療前、治療后3個月、治療后6個月采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)〔7〕和重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測試(RBANS)〔8〕對患者總體心理認(rèn)知狀態(tài)進(jìn)行評估。其中MoCA包含視空間執(zhí)行能力、記憶、命名、注意、流暢、延遲記憶、抽象思維、定向力，總分30分，得分越高表明認(rèn)知功能越好；RBANS包含詞匯、故事復(fù)述、圖形臨摹、線條定位、圖畫命名、詞語流暢性、數(shù)字廣度、編碼測驗(yàn)、詞匯回憶、詞匯再認(rèn)、故事回憶、圖形回憶，總分40分，得分越高表明心理認(rèn)知狀態(tài)越好。采用電話詢問或者門診復(fù)查等方式隨訪半年，記錄兩組心絞痛、心律失常、心力衰竭、再梗死、猝死等不良事件的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組血管內(nèi)皮功能比較 治療前，兩組NO、VEGF、ET-1比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后3個月，兩組NO、VEGF均較治療前明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且心臟康復(fù)組較對照組明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組ET-1均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且心臟康復(fù)組較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后6個月，兩組NO、VEGF均較治療后3個月明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且心臟康復(fù)組較對照組明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組ET-1均較治療后3個月明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且心臟康復(fù)組較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2兩組心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組BNP、LVEF、LVEDD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后3個月，兩組BNP、LVEDD均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且心臟康復(fù)組較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組LVEF均較治療前明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且心臟康復(fù)組較對照組明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后6個月，兩組BNP、LVEDD均較治療后3個月明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且心臟康復(fù)組較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組LVEF均較治療后3個月明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且心臟康復(fù)組較對照組明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血管內(nèi)皮功能及心功能指標(biāo)比較

2.3兩組心理認(rèn)知功能比較 治療前兩組MoCA、RBANS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后3個月，兩組MoCA、RBANS評分均較治療前明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且心臟康復(fù)組較對照組明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后6個月，兩組MoCA、RBANS評分均較治療后3個月明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且心臟康復(fù)組較對照組明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心理認(rèn)知功能比較分)

2.4兩組不良事件比較 心臟康復(fù)組不良事件總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不良事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討 論

近年來，隨著臨床診治心肌梗死的技術(shù)逐漸成熟，心肌梗死患者經(jīng)PCI治療的病例數(shù)逐漸增多，然而該手術(shù)方式雖可有效解決冠狀動脈狹窄、梗阻，改善心肌供血，但并沒有直接改善該病的發(fā)病基礎(chǔ)，無法阻止疾病的進(jìn)展，術(shù)后發(fā)生再狹窄的風(fēng)險仍較高〔9，10〕。同時由于PCI術(shù)后患者身體功能較發(fā)病前有所下降，在生活中存在未能按時服藥、心理壓力極大、缺乏運(yùn)動、飲食不規(guī)律等多種因素，易增加再住院率及不良事件發(fā)生風(fēng)險。心臟康復(fù)理論由Wenger于1973年首次發(fā)表，被認(rèn)為是心血管醫(yī)學(xué)發(fā)展的里程碑，現(xiàn)已有不少研究證實(shí)其用于心臟疾病的輔助治療，可有效提升臨床療效，改善患者生活治療〔11〕。國內(nèi)外相關(guān)研究顯示〔12，13〕，運(yùn)動訓(xùn)練可使冠心病患者總體死亡人數(shù)減少約25%。由此可見，對心肌梗死PCI術(shù)后患者給予早期心臟康復(fù)對于改善患者預(yù)后具有積極意義。

本研究結(jié)果提示PCI術(shù)后患者采取心臟康復(fù)治療，可有效改善患者血管內(nèi)皮功能。ET-1是一種具有強(qiáng)烈收縮血管的活性物質(zhì)，在機(jī)體血管內(nèi)皮功能受到嚴(yán)重?fù)p傷時，其分泌迅速增加。NO作為血管舒張因子，有助于維持各種臟器血流灌注的穩(wěn)定。VEGF是血管內(nèi)皮細(xì)胞特異的有絲分裂原，可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分裂與增殖。心臟康復(fù)訓(xùn)練可通過調(diào)節(jié)患者體內(nèi)交感神經(jīng)及血漿腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，進(jìn)而降低外周血管緊張度，減少心肌耗氧量，增加機(jī)體心肌灌注，最終改善患者血管癥狀〔14，15〕。本研究結(jié)果還表明PCI術(shù)后患者采取心臟康復(fù)治療，其心功能改善效果更為明顯，運(yùn)動鍛煉本身對心臟收縮能力無影響，但可逆轉(zhuǎn)異常的骨骼肌結(jié)構(gòu)與生化改變，適當(dāng)強(qiáng)度的運(yùn)動刺激通過促進(jìn)外周肌肉、骨骼及心血管系統(tǒng)的適應(yīng)性調(diào)節(jié)，進(jìn)而加速心臟的康復(fù)。本研究結(jié)果提示心臟康復(fù)治療可有效改善患者心理認(rèn)知狀態(tài)。這可能是由于通過運(yùn)動鍛煉，患者體力恢復(fù)，心功能逐漸改善，患者焦慮、抑郁等情緒減輕，鍛煉積極性增加，有效促進(jìn)身心健康，改善心理認(rèn)知狀態(tài)〔16，17〕。同時心臟康復(fù)組不良事件總發(fā)生率明顯低于對照組，可見PCI術(shù)后患者采取心臟康復(fù)治療，療效顯著，可有效改善不良事件發(fā)生情況。