序貫性血液凈化治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的臨床療效

夏重伯樂

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院，遼寧 大連 116100）

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（organophosphorus pesticide poisoning，OPP）屬于急性中毒，常見于臨床急診科，其可快速對(duì)人體的血液、肝、腦、心產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺部及腦部水腫、呼吸麻痹、昏迷等癥狀，具有較高的病死率[1-2]。血液凈化又名腎臟替代治療，該手段主要用于治療臨床危重癥，可排除殘留在機(jī)體內(nèi)的農(nóng)藥成分或有害物質(zhì)，同時(shí)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)得以穩(wěn)定、酸堿平衡得以維持、水電解質(zhì)紊亂得以糾正，在臨床上的應(yīng)用價(jià)值較為顯著[3]。本文在急性重度OPP患者的治療中應(yīng)用序貫性血液凈化治療，對(duì)其臨床療效進(jìn)行觀察，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 122例急性重度OPP患者均于2017年9月至2018年8月在我院接受治療，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組61例。對(duì)照組患者中男34例，女27例；年齡19～71歲，平均（34.30±4.30）歲；中毒類型：敵敵畏23例，甲胺磷19例，樂果11例，其他8例。觀察組患者中男37例，女24例；年齡18～69歲，平均（34.90±4.90）歲；中毒類型：敵敵畏27例，甲胺磷16例，樂果11例，其他7例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 入院后，所有患者均接受常規(guī)治療，包括給患者清洗皮膚毛發(fā)、更換全身衣物、常規(guī)洗胃等，同時(shí)依據(jù)患者病情給予適量治療，如應(yīng)用利尿、導(dǎo)瀉、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液、適量阿托品等治療。

1.2.1 對(duì)照組 患者應(yīng)用序貫性血液灌流（hemoperfusion，HP）治療，首先需創(chuàng)建血管通路，后行HP治療1～2次，在患者床邊完成，將血液流速控制在150～200 mL/min，持續(xù)治療時(shí)間為3～4 h，患者實(shí)施治療后，若癥狀未得到緩解，待12 h后，再次實(shí)施HP治療。

1.2.2 觀察組 患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）治療，在完成序貫性HP治療之后，對(duì)其實(shí)施CVVH治療，置換液劑量設(shè)定為4000 mL/h，血液置換速度控制在180～250 mL/min，持續(xù)治療時(shí)間為36～72 h。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄并比較兩組患者恢復(fù)情況[包括住院時(shí)間、膽堿酯酶（choline esterase，ChE）活性恢復(fù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、昏迷時(shí)間]；治療前后[B型腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB isoenzyme，CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）]水平；治療前后炎性因子[白細(xì)胞介素-6（Interleukin 6，IL-6）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、血清腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）]水平；治愈率、病死率。治愈判定標(biāo)準(zhǔn)：患者中毒癥狀和體征全部消失，同時(shí)各臟器功能恢復(fù)至正常水平[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS20.0對(duì)本文所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者住院時(shí)間、ChE活性恢復(fù)時(shí)間、心肌損傷指標(biāo)、炎性因子等計(jì)量資料用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；治愈率、病死率等計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者恢復(fù)情況比較 兩組患者住院、機(jī)械通氣時(shí)間等，兩組數(shù)據(jù)比較，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者恢復(fù)情況比較（）

表1 兩組患者恢復(fù)情況比較（）

2.2 兩組患者治療前后心肌損傷指標(biāo)水平比較 治療前，觀察組患者BNP水平為（535.51 ±121.37）ng/L，CK-MB水平為（61.35±12.26）U/L，cTnI水平為（18.35±6.22）ng/mL；對(duì)照組患者BNP水平為（529.18±122.38）ng/L，CK-MB水平為（61.97±13.02）U/L，cTnI水平為（18.92±6.38）ng/mL；兩組患者BNP、CK-MB、cTnI水平比較，二者數(shù)據(jù)比較，P＞0.05。治療后，觀察組患者BNP水平為（122.67±53.22）ng/L，CK-MB水平為（21.35±9.26）U/L，cTnI水平為（6.86±2.55）ng/mL；對(duì)照組患者BNP水平為（294.67±78.26）ng/L，CK-MB水平為（33.67±11.26）U/L，cTnI水平為（9.44±3.10）ng/mL；兩組患者BNP、CK-MB、cTnI水平比較，兩組數(shù)據(jù)比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者治療前后炎性因子水平比較 治療前，對(duì)照組患者IL-6水平為（158.42 ±34.16）ng/L、IL-10水平為（50.40±6.75）ng/L、TNF-α水平為（100.74±12.48）ng/L，觀察組患者分別為（155.31±33.48）、（52.37±6.12）、（102.57±10.50）ng/L；兩組患者IL-6、IL-10、TNF-α水平比較，兩組數(shù)據(jù)比較，P＞0.05。治療后，對(duì)照組患者IL-6、IL-10、TNF-α水平分別為（146.50±35.18）ng/L、（46.20±6.33）ng/L、（95.16±12.20）ng/L，觀察組患者分別為（90.46±20.90）、（16.48±5.98）、（70.43±10.28）ng/L；兩組患者IL-6、IL-10、TNF-α水平比較，兩組數(shù)據(jù)比較，P＜0.05。

2.4 兩組患者治愈率、病死率比較 對(duì)照組患者中治愈51例，治愈率為83.61%，死亡10例，病死率為16.39%。觀察組患者中治愈58例，治愈率為95.08%，死亡3例，病死率為4.92%。兩組患者治愈率、病死率比較，兩組數(shù)據(jù)比較，P＜0.05。

3 討 論

在我國(guó)，因不規(guī)范、大規(guī)模地使用有機(jī)磷農(nóng)藥，致使人們發(fā)生急性O(shè)PP的概率逐漸上升[5-6]。毒性有機(jī)磷物質(zhì)進(jìn)入人體后，機(jī)體內(nèi)的ChE可與之相結(jié)合，磷?；?ChE生成，導(dǎo)致ChE喪失對(duì)乙酰膽堿的水解功能，致使體內(nèi)大量聚積膽堿能的神經(jīng)遞質(zhì)，并對(duì)膽堿受體進(jìn)行作用，引發(fā)神經(jīng)功能紊亂，對(duì)機(jī)體的生命活動(dòng)產(chǎn)生較為嚴(yán)重的影響[7]。

目前臨床對(duì)于中度OPP患者通常應(yīng)用阿托品進(jìn)行治療，取得了較為顯著的效果。急性重度OPP可對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生損害，同時(shí)心臟也受累嚴(yán)重，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[8]。對(duì)其原因進(jìn)行分析，具體包括：①急性重度OPP患者的交感和副交感神經(jīng)功能均存在紊亂的現(xiàn)象，極易引發(fā)程度不一的心律失常；②有機(jī)磷可直接損害心臟，致使毒性心肌炎產(chǎn)生；②缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等因素可使心肌損害加重；③治療時(shí)大劑量應(yīng)用阿托品，促使患者心率過快，進(jìn)而引發(fā)供血不足的情況，同時(shí)加大了心臟的耗氧量，進(jìn)一步加重對(duì)心肌的損害[9]。因此，針對(duì)急性重度OPP患者，選擇安全有效的治療方式極為關(guān)鍵，關(guān)系到疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的改善[10]。

血液透析模式中序貫性血液凈化治療結(jié)合了HP和CVVH。HP可將血漿中脂溶性的磷?；?ChE和有機(jī)磷毒物有效清除，但無(wú)法對(duì)中毒導(dǎo)致的生理、病理毒性物質(zhì)進(jìn)行連續(xù)清除[11]。CVVH的治療主要對(duì)人體腎小球的濾過功能進(jìn)行模擬，十分有利于對(duì)機(jī)體毒素和炎性因子的清除，且該方法具有較慢的置換速度和血液流速，此獨(dú)特優(yōu)勢(shì)是其他血液透析方式無(wú)法比擬的，與HP聯(lián)合用于急性重度OPP患者的治療，可有效避免使用單純HP治療產(chǎn)生的毒素反彈現(xiàn)象。序貫性血液凈化治療可將HP和CVVH的治療優(yōu)勢(shì)有效綜合，彌補(bǔ)單純HP治療的不足，對(duì)于急性重度OPP的治療具有顯著的臨床療效[12]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者住院時(shí)間、ChE活性恢復(fù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、昏迷時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)比較，P＜0.05。觀察組患者治療后BNP、CK-MB、cTnI水平均優(yōu)于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)比較，P＜0.05。觀察組患者治療后IL-6、IL-10、TNF-α水平均優(yōu)于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)比較，P＜0.05。觀察組患者治愈率高于對(duì)照組、病死率低于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)比較，P＜0.05。

綜上所述，針對(duì)急性重度OPP患者，應(yīng)用序貫性血液凈化治療，取得了較為顯著的臨床療效，改善了患者的心肌功能，降低了炎性因子的水平。