閉合復(fù)位與切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨干骨折患者的臨床療效對(duì)比

盧 峰

（遼寧省鞍山市臺(tái)安縣恩良醫(yī)院骨科，遼寧 鞍山 114100）

股骨干骨折是青壯年人群常見的骨折類型，多由高能創(chuàng)傷所致[1]。股骨是重要的負(fù)重骨，當(dāng)其發(fā)生骨折時(shí)多伴有骨折周圍軟組織、血管的嚴(yán)重?fù)p傷，一旦救治不及時(shí)或者治療措施不當(dāng)，就會(huì)導(dǎo)致骨折延遲愈合、下肢短縮畸形等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)骨折不愈合，導(dǎo)致永久性殘疾[2]。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是目前臨床常用的治療股骨干骨折的手術(shù)方式，但在骨折復(fù)位方式的選擇上仍存在一些爭(zhēng)議。本研究旨在對(duì)比不同復(fù)位方式后利用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨干骨折的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2015年6月至2018年1月收治的92例股骨干骨折并接受交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者及家屬選擇手術(shù)方式的不同分為觀察組（47例）和對(duì)照組（45例）。觀察組患者中男性31例，女性16例；年齡27～64歲，平均年齡（39.58±7.42）歲；骨折原因：重物壓砸傷12例，交通傷21例，高處墜落傷12例，棍棒打傷2例；骨折根據(jù)Winquist分型：Ⅰ型19例，Ⅱ型15例，Ⅲ型6例，Ⅳ型7例。對(duì)照組患者中男性28例，女性17例；年齡25～67歲，平均年齡（38.94±7.86）歲；骨折原因：重物壓砸傷14例，交通傷18例，高處墜落傷12例，棍棒打傷1例；骨折根據(jù)Winquist分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型14例，Ⅲ型6例，Ⅳ型5例。兩組患者的性別、年齡、骨折原因和骨折分型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前向患者及家屬交待閉合復(fù)位和切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨干骨折的優(yōu)缺點(diǎn)及本次研究項(xiàng)目，根據(jù)患者及家屬的意見選擇手術(shù)方式。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，即在C臂機(jī)輔助下行手法復(fù)位后利用交鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行內(nèi)固定治療，具體方法如下：患者實(shí)施全身麻醉后仰臥于牽引床上，在C臂機(jī)輔助下利用手法牽引復(fù)位，待復(fù)位滿意后在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)垂直切開約5 cm，止血后用止血鉗等器械鈍性分離皮下組織和肌肉，找到梨狀窩位置后置入導(dǎo)針，將導(dǎo)針通過(guò)骨折線插入到股骨髁上，利用擴(kuò)髓器擴(kuò)髓后沿導(dǎo)針插入髓內(nèi)釘，C臂機(jī)下調(diào)整旋轉(zhuǎn)畸形的股骨和髓內(nèi)釘?shù)奈恢谩⑸疃龋_定復(fù)位良好后用螺釘固定髓內(nèi)釘，沖洗術(shù)區(qū)并留置引流管1枚，逐層縫合，術(shù)畢。

1.2.2 對(duì)照組 患者采用切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，即在大切口直視下復(fù)位后利用交鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行內(nèi)固定治療，具體方法如下：患者實(shí)施全身麻醉成功仰臥于牽引床上，在股骨前外側(cè)以骨折線為中心做一直行切口，充分顯露骨折斷端后，在直視下復(fù)位骨折部分，復(fù)位滿意后用三爪鉗對(duì)骨折端進(jìn)行固定。在股骨梨狀窩處做一切口后插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓器擴(kuò)髓后沿導(dǎo)針置入髓內(nèi)釘，通過(guò)C臂機(jī)再次確認(rèn)骨折復(fù)位情況和髓內(nèi)釘固定情況，滿意后擰上螺釘固定，沖洗術(shù)區(qū)并留置引流管1枚，逐層縫合，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①觀察比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。②隨訪1年，觀察比較兩組患者的骨折愈合時(shí)間和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，采用美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，總分100分，包括疼痛30分、功能22分、活動(dòng)范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分，扣分項(xiàng)目?jī)?nèi)容包括是否需要助步器、內(nèi)外翻畸形和伸直不全等。③比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05）；隨訪1年后，觀察組患者骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較（）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較（）

注：與對(duì)照組比較aP＞0.05，bP＜0.05。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 觀察組患者發(fā)生股骨旋轉(zhuǎn)畸形愈合1例，骨折延遲愈合2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.38%；對(duì)照組患者發(fā)生組織感染2例，骨折延遲愈合4例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

股骨是人體重要的負(fù)重骨，當(dāng)其發(fā)生骨折時(shí)對(duì)愈合的程度要求非常高。復(fù)位后利用交鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行內(nèi)固定治療是目前臨床常用的治療股骨干骨折的手術(shù)方式，其以中央型軸心固定為核心原則，可最大程度上符合股骨骨髓解剖關(guān)系，有效分散力學(xué)傳導(dǎo)應(yīng)力，不僅能顯著避免骨折端出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、移位和下肢短縮的情況，且具有術(shù)中損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)，同時(shí)術(shù)后無(wú)須外固定，可早期下床進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)骨折的愈合，減少下肢血栓的發(fā)生[3-4]。本研究中兩組患者術(shù)后均取得了滿意的臨床療效。

目前，臨床上對(duì)股骨干骨折復(fù)位方式的選擇仍有一定爭(zhēng)議。有學(xué)者[5]認(rèn)為，切開復(fù)位能在直視條件下進(jìn)行復(fù)位，精確度更高，而且針對(duì)粉碎性股骨干骨折無(wú)須多次進(jìn)行C臂機(jī)透視，能減少患者受到的放射損傷。但另一部分學(xué)者[6]認(rèn)為，切開復(fù)位手術(shù)切口大，必然會(huì)損傷到骨折周圍的血液循環(huán)系統(tǒng)和骨膜，術(shù)中出血量多，術(shù)后骨折愈合慢，而且術(shù)后患者24 h內(nèi)無(wú)法下地，早期功能鍛煉會(huì)受到影響，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。本研究中，采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療的觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，隨訪1年后，觀察組患者骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。這與王濤[7]的研究結(jié)果基本相符。

骨折延遲愈合甚至不愈合是股骨干骨折術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，本研究92例患者中，共有6例患者出現(xiàn)骨折延遲愈合，占總患者人數(shù)的6.52%。分析其原因主要有：①術(shù)后骨折肢體過(guò)度活動(dòng)或者負(fù)重過(guò)早造成內(nèi)固定出現(xiàn)松動(dòng)甚至斷裂，影響骨折的愈合速度。Metsemakers等[8]對(duì)股骨干骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析得出，在骨折愈合的過(guò)程中患者如果受到較大的外力影響，會(huì)對(duì)骨折斷端新生的骨膜和血管造成破壞，導(dǎo)致骨折延遲愈合，嚴(yán)重者可出現(xiàn)不愈合。②股骨干骨折均是由外力損傷所致，骨折周圍的組織及血管難免會(huì)受到不同程度的損傷，同時(shí)切開復(fù)位也在一定程度上損傷到骨折周圍的組織和血管，影響術(shù)后骨折的愈合。趙偉超等[9]研究結(jié)果顯示，骨折周圍軟組織和血管的損傷程度與骨折不愈合的發(fā)生率有密切關(guān)系。③骨折斷端接觸面積的大小和接觸的緊密程度均嚴(yán)重影響著骨折的愈合速度。骨折斷端夾雜有較多的軟組織或者骨折端存在嚴(yán)重的骨缺損都會(huì)導(dǎo)致骨折延遲愈合。④年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、骨折類型及程度、術(shù)后感染等因素對(duì)骨折的愈合也有一定的影響[10-11]。因此，在手術(shù)操作中一定要盡量減少對(duì)骨折周圍骨膜、血管及軟組織的損傷，術(shù)后指導(dǎo)患者正確地進(jìn)行功能鍛煉，如果發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)嚴(yán)重，要及時(shí)更換髓內(nèi)釘。

綜上所述，與切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)相比，閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨干骨折具有術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、骨折愈合速度快、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，能顯著提高患者的預(yù)后。