剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠產婦陰道分娩的安全性和可行性及其對新生兒的影響

劉艷飛

（遼寧省鞍山市臺安縣中醫院婦產科，遼寧 鞍山 114100）

瘢痕子宮是指留有瘢痕的子宮，多見于剖宮產術后。瘢痕子宮對孕婦的再次妊娠、分娩和產后恢復都有很大影響，若處理不當容易出現子宮破裂、產后出血、胎盤前置等眾多并發癥[1]。近年來，我國逐漸放開二胎政策，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠的產婦數量明顯增多。雖然陰道分娩存在一定風險性，但由于人們對孕產知識的豐富，越來越多的剖宮產術后瘢痕子宮妊娠產婦選擇陰道分娩。本研究旨在研究剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠產婦通過陰道分娩的可行性、安全性及其對新生兒的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年12月期間在我院婦產科進行分娩的127例剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠且無陰道分娩禁忌證的產婦為研究對象，根據產婦自愿選擇分娩方式的不同分成觀察組（58例）和對照組（69例）。觀察組產婦年齡29～43歲，平均年齡（32.53±4.21）歲；孕周38～43周，平均孕周（40.06±1.82）周；本次分娩距離上次剖宮產手術時間3～12年，平均間隔時間（6.22±1.58）年；孕次2～5次，平均孕次（3.17±1.24）次。對照組產婦年齡27～44歲，平均年齡（31.92±4.14）歲；孕周37～42周，平均孕周（39.17±1.75）周；本次分娩距離上次剖宮產手術時間2～15年，平均間隔時間（6.69±1.72）年；孕次2～5次，平均孕次（3.22±1.58）次。兩組產婦的年齡、孕周、本次分娩距離上次剖宮產手術時間、孕次等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準 ①本次分娩距離上次剖宮產手術時間＞2年；②經彩超檢查確認上次剖宮產手術切口為子宮下段橫切口且切口愈合良好，不存在感染癥狀；③子宮切口瘢痕無連續性中斷，厚度＞2 mm；④產婦無子宮破裂病史，無嚴重心腦血管并發癥，產前各項檢查基本正常；⑤胎兒大小及胎位正常，胎盤附著區域無薄弱或者缺損；⑥向患者及其家屬交代不同分娩方式存在的風險，患者及其家屬了解后簽署知情同意書[2-3]。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 產婦首先進行陰道分娩，入院后完善血尿常規、生化指標、凝血功能、心臟及肝腎功能等檢查，仔細詢問患者生育史、既往史、月經史等情況，了解產婦本次分娩與上次剖宮產手術的間隔時間，詢問產婦上次剖宮產術后有無出血、切口愈合情況、有無異常感覺等，檢查產婦子宮瘢痕及軟產道情況，測量產婦骨盆大小和宮高，觀察宮頸成熟度，測量胎兒頭顱的大小、位置，評估產婦有無陰道分娩的禁忌證。對產婦進行陰道分娩相關知識的宣教，對心情緊張的產婦做好心理疏導工作，教導產婦學習正確的呼吸和用力方法。第一產程時，助產士要時刻觀察產婦的心率、血壓、血氧等生命體征的變化，監測產婦宮縮和宮口擴張程度，定時監測胎心情況，幫助產婦緩解疼痛，指導產婦合理進食、正確排尿等；第二產程時，仔細觀察子宮輪廓和胎頭位置，指導產婦呼吸和用力，控制胎兒娩出速度，助產士可協助產婦采用同步腹壓法，必要時可以采取會陰側切、胎頭吸引或者產鉗助產等措施幫助產婦分娩；第三產程時，胎兒娩出后要及時給產婦注射催產素，檢查胎膜、胎盤的完整性，觀察軟產道有無損傷，適當按摩宮底并給予抗生素預防感染。若陰道分娩失敗則轉為剖宮產。

1.3.2 對照組 產婦直接選擇剖宮產，術前完善常規檢查，入手術室麻醉成功后將切口周圍徹底消毒，依次切開皮膚、皮下組織、腹橫肌和腹斜肌，徹底止血后用剪刀剪開腹膜，探查腹腔了解子宮及胎兒情況，輕柔拉出子宮，在子宮和切口邊緣填塞滅菌紗布防止羊水進入腹腔，切開子宮取出胎兒，剝離胎盤，檢查子宮無異常后縫合子宮，清洗腹腔并縫合切口。

1.4 觀察指標 記錄并比較兩組產婦分娩結果、術中出血量、并發癥發生情況、住院時間以及新生兒Apgar評分。

2 結果

2.1 兩組產婦分娩結果比較 觀察組39例產婦經陰道分娩成功，分娩成功率為67.24%，19例產婦陰道分娩失敗轉為剖宮產，其失敗原因為宮縮乏力11例，胎兒窘迫5例，要求剖宮產3例。對照組所有產婦均順利行剖宮產手術。

2.2 兩組產婦術中出血量、并發癥發生情況、住院時間及新生兒Apgar評分比較 觀察組產婦術中出血量、并發癥發生率及住院時間均優于對照組（P＜0.05）；兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組產婦術中出血量、并發癥發生情況、住院時間及新生兒Apgar評分比

3 討 論

隨著醫學技術的發展，剖宮產技術越來越成熟，雖然剖宮產能降低分娩的風險，但產婦會出現術中出血、術后腹腔粘連等并發癥，也增加了再次妊娠的危險[4]。瘢痕子宮再次妊娠后子宮纖維隨著胎兒生長不斷拉伸，但瘢痕組織處的纖維彈性差，分娩時會出現子宮收縮不均勻，甚至因收縮力度過大導致子宮破裂，增加產婦和胎兒的危險。有研究[5-8]顯示，陰道分娩對產婦和胎兒都有諸多好處：①陰道分娩對產婦損傷小，住院時間短，產后能早期鍛煉，有利于體型的恢復；②陰道分娩后，產婦初乳分泌早，能更好地進行母乳喂養；③分娩的鎮痛能使子宮出現上段厚下段薄的改變，產后子宮收縮力更強，有利于惡露的排出和子宮的復原，產后出血少；④陰道分娩能避免麻醉意外、術中出血及腸粘連等風險；⑤陰道分娩過程中可以通過子宮的規律收縮鍛煉胎兒的肺部，促進胎兒肺組織的成熟，有利于胎兒出生后呼吸的建立；⑥子宮的收縮和產道的擠壓能促進胎兒排出呼吸道內的痰液和羊水，減少新生兒吸入性肺炎和濕肺的發生；⑦分娩過程中，母體中的免疫球蛋白可以傳遞給胎兒，增加新生兒的免疫力；⑧分娩過程能夠鍛煉胎兒的觸覺、味覺和痛覺，刺激胎兒的末梢神經，有利于新生兒神經系統的發育。

近年來，剖宮產手術多采用子宮下段橫切口，術中對子宮神經、血管和平滑肌進行鈍性分離，對子宮損傷小，能為剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠產婦選擇陰道分娩創造良好的條件[9]。王根生等[10]認為，子宮下段橫切口剖宮產術后2年，子宮切口處的纖維組織可愈合好，剖宮產術后2年以上的剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠產婦行陰道分娩的風險明顯降低。本研究中，67.24%的觀察組產婦順利經陰道分娩，術中出血量、并發癥發生率及住院時間均優于對照組，而且均對新生兒無任何損傷，這與Baeza等[11]的研究結果相同。綜上所述，雖然剖宮產術后瘢痕子宮產婦再次妊娠選擇陰道分娩存在一定風險，但只要臨床上做好產前檢查，嚴格掌握陰道分娩的適應證，并有經驗豐富的助產士協助生產，就能提高其成功率和安全性[12]。因此臨床對于無剖宮產指征的剖宮產術后瘢痕子宮產婦，要鼓勵其選擇陰道分娩。