ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素及防治措施分析

李秀波

（遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫(yī)院重癥監(jiān)護室，遼寧 鞍山 114100）

呼吸機機械通氣是搶救呼吸功能障礙患者極其重要而有效的措施，能顯著提高患者的生存率，但呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率極高，一旦患者出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎，不僅會影響患者脫機和預后，還會增加患者的住院時間和費用[1]。如何預防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生是保障呼吸機機械通氣成功、改善患者預后的關(guān)鍵。本研究旨在通過分析引起呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素，探求預防和治療呼吸機相關(guān)性肺炎的最佳措施，提高患者生存質(zhì)量。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2013年1月至2018年1月收治的接受呼吸機機械通氣的174例患者為研究對象，其中男性97例，女性77例；年齡29～82歲，平均年齡（57.28±12.14）歲；機械通氣時間1～17 d，平均機械通氣時間（4.72±2.57）d；氣管切開患者113例，氣管插管患者61例；重型顱腦損傷患者27例，急性呼吸窘迫綜合征患者25例，腦血管病患者36例，休克患者17例，復合傷患者24例，胸部損傷患者36例，其他9例。

1.2 納入標準 根據(jù)《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[2]中相關(guān)診斷標準：①患者接受呼吸機機械通氣48 h以后或者停止呼吸機機械通氣48 h以內(nèi)發(fā)生肺部感染；②患者通過胸部直接數(shù)字化X射線攝影系統(tǒng)（digital radiography，DR）或者CT證實存在肺內(nèi)感染；③患者白細胞計數(shù)＞10×109/L或者＜4×109/L；④患者呼吸道分泌物經(jīng)過細菌培養(yǎng)分離出致病菌；⑤所有患者或者家屬知情并同意本次研究。

1.3 方法 對174例患者的臨床資料進行分析，包括患者的性別、年齡、機械通氣時間、合并疾病、白蛋白水平、藥物使用情況、有無胃內(nèi)容物反流等情況，同時對患者的呼吸道分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，統(tǒng)計致病菌的種類及分布情況。

1.4 觀察指標 對呼吸機機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素以及致病菌種類及分布情況進行分析。

2 結(jié)果

2.1 呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素分析 174例患者中59例出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎，發(fā)生率為33.91%。年齡、機械通氣時間、合并糖尿病、白蛋白水平低、預防使用抗生素和抑酸藥物、胃內(nèi)容物反流是導致機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素（P＜0.05）。合并高血壓和心臟病不是導致機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素（P＞0.05）。見表1。

2.2 致病菌種類及分布情況 59例發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的患者中共分離出致病菌74株。其中革蘭陰性菌53株，占71.62%，包括銅綠假單胞菌17株（22.97%）、肺炎克雷伯菌15株（20.27%）、鮑曼不動桿菌14株（18.92%）、大腸埃希菌4例（5.41%）、其他3株（4.05%）；革蘭陽性菌9株，占12.16%，包括金黃色葡萄球菌6株（8.11%）、表皮葡萄球菌2株(2.70%)、其他1株（1.35%）；真菌12株，占16.22%，白色念珠菌9例（12.16%）、其他4例（5.41%）。多重耐藥菌7例（9.46%），細菌感染后出現(xiàn)真菌感染5例（6.76%）。

表1 呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素分析

3 討 論

ICU是醫(yī)院搶救危重患者的重要區(qū)域，患者不僅病情極其危重，而且都集中在相對較小的空間內(nèi)，容易出現(xiàn)院內(nèi)感染。呼吸機機械通氣是搶救呼吸衰竭的重要方法，使用呼吸機前要首先建立人工氣道，保證患者呼吸道的通暢。不論是氣管插管還是氣管切開，都屬于侵入性操作，患者下呼吸道與外界相通后破壞了呼吸道自我防御體系，增加了呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[3]。本研究中174例呼吸機機械通氣患者中59例出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎，發(fā)生率為33.91%。

導致呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素較多，本研究發(fā)現(xiàn)患者的年齡、機械通氣時間、合并糖尿病、白蛋白水平低、預防使用抗生素和抑酸藥物、胃內(nèi)容物反流都是導致呼吸機相關(guān)性肺炎的相關(guān)危險因素。這與閔新珍等[4]的研究結(jié)果基本相似。誘發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎的高危因素有[5-8]：①年齡。老年人和新生兒容易出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎。老年患者隨著年齡增長其機體自我免疫力下降，呼吸道纖毛運動功能降低，咳嗽和吞咽反射減弱，不僅影響排痰功能，而且胃中的反流物也會誤吸進呼吸道，痰液和胃反流物堵塞呼吸道，增加呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。兒童自身抵抗力也較低，而且呼吸系統(tǒng)發(fā)育欠完善，也容易出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎。②口腔狀況。呼吸機機械通氣后，患者口腔內(nèi)唾液量顯著減少，牙菌班數(shù)量顯著增加，細菌侵入下呼吸道增加呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。③患者病情及營養(yǎng)狀態(tài)。患者病情危重，營養(yǎng)不良，身體狀態(tài)差，免疫力低，抵抗細菌侵襲的能力差，容易發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎。白蛋白水平是反應(yīng)患者營養(yǎng)水平的重要指標，本研究中白蛋白＞30 g/L的患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率較低。④侵入性操作。氣管插管或者切開、置入胃管和吸痰是常見的增加呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率的侵入性操作。氣管切開直接破壞了咽喉部上皮細胞的完整性，為細菌的定居和繁殖創(chuàng)造了有利條件。氣管插管和切開都跨越了咽喉這一呼吸道重要的防御屏障，不僅破壞了呼吸道的防御機制，還影響咳嗽反射和呼吸道纖毛的擺動，痰液清理功能受損。置入氣管導管后，細菌會在管壁附著并繁殖，形成生物被膜，吸痰和呼吸運動會使生物被膜脫落，脫落的生物被膜碎片隨呼吸進入下呼吸道增加呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。胃管置入后患者賁門括約肌的收縮功能降低，食管下段括約肌關(guān)閉不全，受疾病和腹壓的影響，食物殘渣和胃液反流進口腔，不僅破壞口腔黏膜，而且刺激咽部造成惡心嘔吐，將消化道的細菌帶到口腔。同時，由于患者的吞咽功能降低，反流的胃液和食物殘渣積聚在口腔中，不僅為口腔細菌的繁殖提供養(yǎng)料，也會隨呼吸進入呼吸道，胃酸腐蝕呼吸道黏膜，細菌也會隨著胃內(nèi)容物進入呼吸道，造成呼吸機相關(guān)性肺炎。吸痰雖然能幫助患者排除呼吸道的分泌物，但負壓吸引也會破壞呼吸道黏膜，方便細菌的侵入，加重呼吸機相關(guān)性肺炎。⑤機械通氣時間。潘麗娟和王榮麗[9]的研究顯示，呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率與機械通氣時間呈正相關(guān)。長時間機械通氣使咽喉部黏膜受氣囊壓迫造成缺血損傷，同時反復吸痰也會破壞呼吸道黏膜，增加呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。⑥抗生素和抑酸藥物的應(yīng)用。ICU患者病情多較復雜，應(yīng)用的抗生素多為廣譜抗生素，容易導致機體菌群失調(diào)，抑酸藥抑制胃酸的分泌，導致消化道細菌增殖，大量有害菌逆行至呼吸道定居并迅速繁殖，導致呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。⑦基礎(chǔ)疾病。合并有顱腦損傷、阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫綜合征、糖尿病等都會增加呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。⑧住院時間。ICU患者病情危重且病房環(huán)境狹小，致病菌容易通過空氣和醫(yī)護人員進行交叉感染，加重呼吸機相關(guān)性肺炎。

為降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，要根據(jù)相關(guān)危險因素給予針對性防治措施：①提高患者身體狀態(tài)，加強營養(yǎng)支持，必要時可給予注射免疫球蛋白等提高免疫力。②嚴格執(zhí)行無菌操作，加強呼吸機和病房環(huán)境的消毒工作，定期更換呼吸機管道。③定時檢查氣管導管氣囊的壓力，保證人工氣道的密閉性。④床頭抬高30°～45°，減少反流和誤吸。每日清潔口腔2次，減少口腔細菌的黏附[10]。⑤并做好氣道濕化，每隔2 h給患者翻身扣背促進排痰，吸痰時動作要仔細輕柔。⑥患者呼吸功能改善后，要及時試行脫機和拔管，縮短呼吸機機械通氣時間。⑦合理使用抗生素。經(jīng)驗用藥時要優(yōu)選廣譜抗生素，并及時做好分泌物的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)試驗結(jié)果選擇敏感藥物[11]。本研究結(jié)果顯示，分泌物培養(yǎng)的致病菌中革蘭陰性菌占71.62%，因此在經(jīng)驗用藥中要優(yōu)先選擇對革蘭陰性菌有效的抗生素。

綜上所述，呼吸機機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的概率較高且危險因素多，臨床應(yīng)提前做好預防工作，當患者發(fā)生感染后針對病因進行治療可提高臨床療效；致病菌的分離和藥敏試驗的測定有助于臨床對抗生素的準確選擇。