主動脈腔內修復術治療非外傷性DeBakey Ⅲ型主動脈夾層破裂患者的臨床效果及其術后復發的危險因素分析

韓濟南 侯艷秋

（呼倫貝爾市人民醫院，內蒙古 呼倫貝爾 021008）

隨著我國社會日益發展壯大，國民物質水平不斷提升，人民的飲食習慣不斷發生改變，生活壓力增大，許多中青年人開始出現心血管疾病[1]。在傳統觀念中心血管疾病一般多為中老年人常患的疾病，但近年來該類疾病患者低齡化趨勢明顯。DeBakeyⅢ型主動脈夾層破裂是心血管疾病中的一種，該病發病后會促使主動脈中層發生壞死現象，病發部位大多位于降主動脈峽部，臨床癥狀大多表現為以胸部為中心出現擴散性疼痛、高壓伴有心力衰竭、脈搏減弱等[2]。在臨床中發現大部分該疾病患者均受過外傷，非外傷性DeBakeyⅢ型主動脈夾層破裂患者較少。有研究[3]表明，非外傷性DeBakeyⅢ型主動脈夾層破裂患者中約有80%存在高血壓病史，二者具有一定的相關性。臨床中對于DeBakeyⅢ型主動脈夾層破裂患者大多采用手術治療的方式。目前，在國內外醫學界中廣范使用腔內修復技術治療此病。因此，我院展開了使用主動脈腔內修復術（endovascular aortic repair，EVAR）治療非外傷性DeBakeyⅢ型主動脈夾層破裂的效果研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年1月之間我院收治的64例非外傷性DeBakey Ⅲ型主動脈夾層破裂患者，入院后給予EVAR治療。64例患者中男性42例，女性22例；年齡18～65歲，平均年齡（42.41±5.91）歲；病程5～30 d，平均病程（12.14±4.26）d；所有患者均患有高血壓病，冠心病10例，既往腦卒中史8例，糖尿病38例，慢性腎功能障礙13例，男性患者均有吸煙史，19例女性患者具有吸煙史，肥胖57例。

1.2 診斷依據 所有患者均經過螺旋CT血管造影及磁共振血管造影檢查確診為外傷性DeBakeyⅢ型主動脈夾層破裂。檢查結果均顯示為：近端破口至左鎖骨下動脈開口距離均＞50 mm；平均瘤體直徑為：（33.74±9.82）mm。

1.3 納入標準 非外傷性DeBakeyⅢ型主動脈夾層破裂患者，且近端破口至左鎖骨下動脈開口距離＞50 mm；患者及其家屬均對本次研究知情同意，并簽訂知情同意書；本次研究經醫院倫理委員會同意并批準。

1.4 排除標準 ①DeBakeyⅠ型、Ⅱ型主動脈夾層破裂患者。②手術路徑血管迂曲蜿蜒、直徑狹窄，輸送器無法通過患者。③嚴重腎功能障礙、凝血功能異常患者。④認知功能障礙與語言溝通障礙患者。

1.5 方法

1.5.1 支架選擇 根據患者的CT血管造影與磁共振血管造影檢查結果精確評估出其使用支架的詳細數據，選擇合適的支架種類、規格。支架直徑：需大于主動脈夾層近端正常主動脈的直徑，范圍在10%～20%。支架長度：50～130 mm。支架需完全覆蓋夾層內膜破口，但無須與病變主動脈長度相等，原因為：支架封閉夾層裂口時也將肋間動脈封閉，支架過長會增加截癱的發生概率。本次研究中采用Talent帶膜支架（上海，雅培醫療器械貿易有限公司）31例、Valian支架 (USA，Medtronic) 26例、Cook支架4例、Ankura支架（中國，深圳先健）3例。

1.5.2 手術方法 患者進入手術室后給予鎮靜麻醉，麻醉后實施氣管插管，觀察患者的生命體征，待其平穩后進行手術。患者取平臥位，采用Seldinger法進行左橈動脈穿刺，在左鎖骨下動脈置入帶有刻度的導管，并將其放置在升動脈遠端，向內注入對比劑（注入速度：20 mL/s，共40 mL，曝光12 s），目的在于觀察導管所在位置，判斷夾層裂口以及真假腔室的位置。在無假腔側腹股溝作5 cm縱向切口，顯露股總動脈，采用Seldinger法穿刺并植入導管，確認股動脈導管位置在主動脈真腔室內。切開股動脈，換導絲，將支架導入主動脈弓。確認支架與左鎖骨下動脈開口外緣重疊后，采用靜脈快速滴注硝普鈉進行收縮壓控制（≤80 mm Hg），退出支架外鞘管，支架自動固定在主動脈壁上。通過造影觀察支架的位置、形態，觀察主動脈弓分支的血液流通情況以及是否仍有內漏現象。通過胸主動脈造影觀察夾層裂口封閉以及減少程度，滿意后進行縫合處理。

1.6 觀察指標 觀察64例患者的手術情況、術后并發癥發生情況；對出院患者進行為期2年的隨訪調查，并對術后復發的危險因素進行多因素logistic回歸分析。

1.7 統計學方法 在本次研究中使用SPSS20.0軟件對數據進行統計學處理，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料，組間比較采用χ2檢驗。若P＜0.05則認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 64例患者手術全部成功，未出現術中死亡患者；其中56例患者植入1枚支架，位置為胸主動脈；6例患者因有2處破口植入2枚支架，位置為胸主動脈與腹主動脈；2例患者術中封閉左鎖骨下動脈。其中22例患者進行1枚支架釋放后，在支架近端出現明顯內漏；18例患者進行球囊擴張后內漏消失；其余患者單次釋放成功，無內漏。

2.2 術后并發癥發生情況 1例患者術后1 d出現胸腔積血、肺不張，應用氣管切開術接呼吸機輔助呼吸維持患者血氧飽和度，采用胸腔閉式引流術，引出積血（不凝血）800 mL后，應用緊急輸血預案進行輸血，經治療7 d后患者脫離生命危險。4例患者術后3 d出現高熱、驚厥、咳嗽等呼吸系統感染癥狀，經血常規、C反應蛋白、降鈣素原檢查，并綜合臨床癥狀確診為肺部感染，經快速藥敏試驗分析出感染病源后進行針對性治療，7 d后患者脫離生命危險。

2.3 隨訪情況 患者在接受治療30 d后均康復出院，出院后30 d進行復查，經CT血管造影與磁共振血管造影檢查結果顯示：所有患者非外傷性主動脈夾層原發破口封閉情況良好，假腔內血栓形成且逐步吸收減小。隨訪2年，有23例患者出現復發現象。

2.4 影響外傷性DeBakey Ⅲ型主動脈夾破裂患者復發的多因素logistic回歸分析 經多因素logistic回歸分析得出：復發患者均存在高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、酗酒等疾病或不良生活習慣，患者未能良好地控制自身基礎性疾病的發展與改正不良生活習慣，故導致上述因素成為影響外傷性DeBakey Ⅲ型主動脈夾層破裂患者復發的相關危險因素。見表1。

表1 影響外傷性DeBakey Ⅲ型主動脈夾層破裂患者復發的多因素logistic回歸分析

3 討 論

主動脈夾層也叫做主動脈夾層瘤，該病的形成原因為血液在通過動脈內膜破口時，進入主動脈壁中層，形成夾層血腫后不斷延伸造成的心血管疾病。該病發病即為急性期，且保守治療效果差，預后不佳且病死率極高。目前，臨床中治療外傷性DeBakeyⅢ型主動脈夾層破裂的方式仍為外科手術與內科保守治療兩種，隨著醫學的進步，主動脈覆膜支架材質生產技術得到進一步發展，提高了對該病患者的治療效果，所以除特殊危重無法實施手術的患者均不建議其采納內科保守治療[4]。在臨床中應用EVAR治療外傷性DeBakeyⅢ型主動脈夾層破裂患者愈發廣泛，現已成為治療該疾病較為首選的方式。

在臨床實際工作中，使用EVAR治療外傷性DeBakeyⅢ型主動脈夾層破裂患者，需要在術前對患者的CT血管造影或磁共振血管造影以及術中進行的主動脈造影檢查結果進行準確觀察，正確的影像評價對確保手術的成功是非常必要的[5]。修復術成功的關鍵在于對主動脈中真假腔室的判斷與支架位置的確定。在保證支架可完全覆蓋破口的前提下，亦不可將重要血管封堵，尤其在主動脈夾層近端破口與左鎖骨下動脈開口距離＜15 mm時，主動脈支架必須要與近端錨定區足夠靠近，但極易與左鎖骨下動脈開口覆蓋，對患者造成生命危險。該情況為修復術中的臨床實際難點，需大量實際經驗的積累及對技術進行總結方可提高技術的安全性，對此仍需臨床進一步探討與研究。

在本次研究中，64例患者手術全部成功，未出現術中死亡患者，說明EVAR治療外傷性DeBakeyⅢ型主動脈夾層破裂患者，相對于傳統外科手術治療，其風險性小、手術成功率高。但仍需在修復術中注意以下幾點問題：①對于患者血壓的控制，要保重收縮壓控制在≤80 mm Hg，減緩血液流速對支架沖擊造成的位移[6]。②避免重要血管的封堵，由于主動脈血管周邊分支血管眾多，在定位支架時要注意避免對其他血管造成封堵。③支架定位需準確，操作動作需輕緩，減少支架擴張次數與時間，防止內膜撕裂。本次研究中所有患者術中均注意了上述問題，62例患者無并發癥出現，僅有5例患者術后出現胸腔積血、肺不張與肺部感染情況。后續分析研究表明，上述病情與患者基礎體質的差異有一定的相關性，與陳衛紅等[7]的研究結果具有一致性。

本次研究對EVAR治療非外傷性DeBakey Ⅲ型主動脈夾層破裂患者的遠期療效進行了研究。通過對患者進行2年的隨訪發現，有23例患者出現復發現象。通過對23例復發患者進行隨訪調查后，經多因素logistic回歸分析得出：高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、酗酒均為非外傷性DeBakey Ⅲ型主動脈夾層破裂患者復發的獨立危險因素；復發患者均存在上述疾病或不良生活習慣，且患者在日常生活中未能重視與控制自身基礎性疾病的發展及改正不良生活習慣，故導致患者病情復發，這與徐泓杰等[8]的研究結果具有一致性。

綜上所述，EVAR治療外傷性DeBakeym型主動脈夾層破裂患者的效果顯著，對不能耐受開胸手術的高危患者使用時，對患者造成的創傷小，患者術后恢復快、手術成功率高，術后可顯著改善患者的臨床癥狀，但仍缺乏大量臨床樣本研究其遠期療效與術后復發情況。