兩種釘倉對腹腔鏡遠端胰腺切除術后胰瘺影響的隨機對照研究

周育成，吳小三，牟一平，魯 超，朱啟聰，夏 濤

(1.浙江省人民醫院胃腸胰外科，浙江省胃腸病重點實驗室，浙江 杭州，310014；2.蚌埠醫學院)

腹腔鏡遠端胰腺切除術因具有出血少、住院時間短等優點逐漸成為胰體尾良性腫瘤的標準術式[1]。但術后胰瘺仍是胰腺手術的主要并發癥，并且其與術后嚴重并發癥(出血、腹腔感染等)密切相關。很多研究表明，術后胰瘺與多種因素有關，如胰腺質地、胰腺厚度等。其中，胰腺殘端處理方法被認為是影響胰瘺的關鍵技術[2]。研究表明，直線切割閉合器閉合殘端與手工縫合殘端是同樣安全的，對胰瘺的影響差異并無統計學意義。然而，關于不同釘倉處理胰腺殘端對術后胰瘺影響的隨機對照研究未見報道[3]。本研究采用單盲、隨機、平行對照的方法評估不同釘倉類型對術后胰瘺的影響。

1 資料與方法

1.1 試驗設計 本試驗采用單盲、隨機、平行對照方法，經浙江省人民醫院倫理委員會批準，并在ClinicalTrials.gov(NCT02790333)注冊，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準 >18歲，可行腹腔鏡遠端胰腺切除術，術前評估為良性腫瘤或交界性腫瘤。排除標準：不能耐受手術，懷孕狀態，惡性腫瘤(手術方式不同)。

1.3 樣本評估 預估胰瘺40%降至10%，α=0.05,1-β=0.8，需要樣本數約36例。

1.4 隨機分組 分為藍釘組(1.5 mm)與紫釘組(1.5～2.25 mm)。采用SPSS軟件隨機數字發生器完成操作組的入組編號，采用“信封法”于術中決定釘倉類型。

1.5 評價指標 術后胰瘺率為首要評價指標，次要評價指標包括：30 d死亡率、住院時間、再入院率。

1.6 評價標準 胰瘺按照國際胰腺外科研究組最新標準定義[4]。

2 結 果

2.1 一般情況 2017年5月至2019年5月共收集40例患者，其中8例因術后病理為惡性腫瘤予以排除，32例患者納入本研究，平均(54.53±11.46)歲，女18例(56.3%)，BMI平均(23.45±3.54)kg/m2，腫瘤直徑平均(4.47±2.51)cm。胰腺殘端厚度(閉合后)平均(1.26±0.33)cm；聯合脾臟切除14例(43.8%)，平均住院(13.13±7.90)d，1例因胃排空障礙住院48 d。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 胰瘺分析 生化漏：18例(56.3%)；B級胰瘺：9例(28.1%)；無C級胰瘺發生。對B級以上胰瘺進行分析發現，性別、年齡、BMI、腫瘤大小、殘端厚度對胰瘺的影響差異無統計學意義。紫釘組亞組胰瘺率為35.3%，藍釘組亞組胰瘺率為20.0%，但兩組差異無統計學意義。見表2。

3 討 論

目前胰腺殘端的處理被認為是影響胰瘺的重要因素。DISPACT試驗表明，與手工吻合相比，吻合釘對殘端的處理是安全的，胰瘺率相似，操作相對簡單易行[5]。因此多數中心偏向于采用吻合釘處理胰腺殘端。但吻合釘類型的選擇一直沒有定論，缺乏客觀證據。目前現狀是各大中心根據自己的經驗主觀選擇。據此，本RCT研究采用單純的吻合釘處理胰腺殘端的方式，通過隨機對照的方法，客觀評估不同的釘高、釘倉類型對術后胰瘺的影響。結果顯示，兩種釘倉處理胰腺殘端術后B級及以上胰瘺發生率差異無統計學意義。

表2 胰瘺單因素分析

在我們團隊先前的報道中，采用白釘(1 mm)處理胰腺殘端總體胰瘺率為30.8%[6]。我們分析認為，可能因釘高較低，過度壓榨了胰腺實質從而導致胰瘺。同時結合文獻內容，參照其他中心的經驗，設計此RCT試驗時，我們增加了釘高，選擇了藍釘(1.5 mm)與紫釘(1.5～2.25 mm)。本研究結果顯示，藍釘組胰瘺率為20.0%，較既往有所降低，一定程度上證實了我們試驗設計時的初衷。

紫釘組(1.5～2.25 mm)又稱“智能釘”，閉合成釘后，有三種釘高，理論上可適應不同組織的高度，可提高組織順應性。但本研究中，紫釘組胰瘺率為35.3%，高于藍釘組、既往白釘組[6]。分析原因可能為：(1)胰腺殘端厚度是一致的，三個不同高度的釘高可能在壓榨胰腺中反而產生剪切力，影響胰瘺的發生。最近一項回顧性研究表明，對于厚度大于12 mm的胰腺殘端，Endo GIA?與Echelon?的差異無統計學意義[7]，也從另一個角度表明，“智能”釘倉閉合效果不一定能產生理論上的優勢。(2)Endo GIA?還有不同釘高的釘倉，可能更高的釘高會減少胰瘺的發生，但這需要更進一步的研究。(3)不同的胰腺質地與高度也會影響釘倉的作用，因此需要更大樣本量的分層亞組分析。研究表明，胰腺過厚或過薄時，使用直線切割閉合器會增加胰瘺的發生[7]。

綜上所述，本研究通過隨機對照研究方法初步評估了兩種釘倉(藍釘與紫釘)處理胰腺殘端對胰瘺的影響，結果表明兩種處理方法差異無統計學意義。但限于病例數量有限，不能提供更加詳盡的亞組分析，需待擴大樣本量的臨床研究進一步證實。