吲哚菁綠熒光影像技術在胰腺癌治療中的應用進展

孫相鈞，孫世波

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院普通外科七病區，黑龍江 哈爾濱，150086)

近年，胰腺癌發病率逐年上升，死亡率處于惡性腫瘤第5位[1]。在胰腺癌病程中，早期癥狀不明顯，進展較快，對患者治療及預后效果極為不利。目前胰腺癌的主要治療手段仍為手術治療，根治性切除對于預后效果影響極大，由于術中缺乏對切緣界定、淋巴轉移、血管侵犯等評估方法，往往達不到R0切除，因此目前根治性手術的存活率僅約15%[2]。近年，吲哚菁綠熒光影像技術(indocyanine green fluorescence imaging，ICG-FI)在臨床中的應用越來越廣泛，其在肝膽外科中實現了腫瘤定位、肝段染色、膽道識別等，顯示出ICG-FI在實現腫瘤顯像、重要結構可視化及組織灌注等方面的優勢[3]。本文現將ICG-FI在胰腺癌治療中的應用進展作一綜述。

1 腫瘤識別與切緣界定

腫瘤的完全切除是實現根治性手術的關鍵。術前常用的影像學檢查如彩超、CT、MRI等只能提供二維圖像，影響術者對腫瘤位置及范圍的判斷，吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)熒光成像在肝腫瘤識別的應用顯示其具備腫瘤可視化的作用[4]。Hutteman等[5]對8例可疑胰腺癌患者施行胰十二指腸切除術，術中靜脈輸入5～10 mg ICG進行熒光成像，5 mg組與10 mg組的腫瘤/胰腺熒光比值分別為(0.89±0.25)與(1.22±0.39)，認為ICG熒光影像并不能提供有效的腫瘤分界。考慮到低劑量的ICG產生的胰腺腫瘤的高滲透及增強效應效果并不顯著[6]；此后Newton等[7]開展了一項前瞻性臨床試驗評估ICG-FI對胰腺腫瘤、切緣界定的有效性。20例可疑胰腺癌患者接受胰腺切除術，術前24 h予以2.5～5 mg/kg高劑量ICG注射，對ICG第二窗口行術中腫瘤及切緣熒光成像，手術共發現8例非浸潤性腫瘤、13例侵襲性腫瘤(胰腺導管腺癌12例，膽管癌1例)，3例非浸潤性腫瘤、12例侵襲性腫瘤有熒光顯示。在胰腺導管腺癌患者中，91.7%(11/12)有熒光效果，平均腫瘤背景比為(4.62±2.95)，13例侵襲性腫瘤中12例手術切緣熒光與最終病理一致，胰頸邊緣熒光陽性預測值為83.3%(5/6)，陰性預測值為100%(7/7)。此外，Rho等將ICG-FI應用于胰腺鉤突與腸系膜上動脈的分離，顯示出其在胰十二指腸切除術中對于腹膜后邊緣清掃的潛力。由此可見，盡管ICG-FI在胰腺癌手術中的應用尚不廣泛，但目前ICG熒光影像技術對于術中識別胰腺腫瘤及進行切緣界定具有較為良好的前景及應用價值。

2 微轉移癌的識別與腫瘤分期

施行胰腺根治性手術后常出現短期內復發，導致切除后生存率并不高，可能是這部分患者手術時可能已存在遠處的微轉移[8]，評估胰腺癌的轉移擴散在胰腺癌的治療中非常重要。Yokoyama等[9]評估了ICG-FI對識別胰腺癌肝微轉移的有效性。對49例術前檢查未見肝轉移病灶的胰腺癌患者進行術中熒光成像與術后組織病理檢測，發現13例肝臟出現異常熒光信號，但無明顯腫塊，最大直徑≥1.5 mm，組織病理學證實了8例肝微轉移癌(16%)。術后6個月內隨訪結果顯示，病理證實肝微轉移癌的8例患者中7例有明顯肝轉移腫瘤(88%)，此外，41例中僅4例有明顯肝轉移瘤(10%)，差異有統計學意義(P<0.05)，5例有熒光顯示但未經組織病理學證實的患者中3例肝轉移復發。隨后的相關研究進一步證實ICG-FI對發現胰腺癌手術中肝臟微轉移的作用[10]。由于ICG-FI對于微轉移癌的識別作用，也可將其用于胰腺腫瘤分期的評估，指導臨床治療。Handgraaf等[11]通過腹腔鏡近紅外影像技術的前瞻性研究評估了在分期腹腔鏡檢查中使用ICG熒光影像的價值。通過術前ICG靜脈注射，利用觀察、術中超聲及熒光腹腔鏡檢查轉移腫瘤的方法，共發現7例可疑病灶，3例經組織學病理確診為轉移病灶，術中熒光發現2例肝轉移(67%)。另一項正在進行的前瞻性研究也將評估ICG熒光影像鑒別胰腺癌微轉移的能力[12]。

3 組織灌注的評估

吻合口的組織愈合通常由無張力的吻合口對位與吻合處的血液循環共同決定，其中良好的血液循環是吻合口愈合的關鍵[13]。胰腺癌術后往往由于吻合口愈合不佳容易發生胰瘺等并發癥，不利于患者預后及延長生存期[14]。目前國內外相關專家指出，不同吻合方法對于減少胰瘺的效果尚無一致性意見，但合適的吻合方式、較高的吻合質量是減少胰瘺的關鍵[15-16]。其中保證吻合口的良好血運是預防胰瘺的有效方式之一[16]。通過術中對胰腺組織的灌注評估，及時發現缺血組織，可有效保證吻合口組織的血液循環。Subar等[17]報道1例患者于腹腔鏡胰十二指腸切除術中應用ICG熒光影像技術，胰空腸吻合術前予以靜脈注射ICG，熒光影像下發現胰腺邊緣存在缺血部分，進一步切除后完成吻合，術后患者未出現胰瘺。Rho等[18]也認為，ICG熒光影像技術具有評估殘余胰腺灌注的能力。該研究中，注射ICG后熒光影像下觀察到前壁缺血部分，未進一步處理，術后發生胰瘺。Cai等[19]于腹腔鏡保留十二指腸的胰頭切除術中應用ICG-FI。24例行腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術的患者中僅3例出現膽漏，發生胰瘺11例(45.8%)，僅1例(4.2%)出現B級胰瘺，未發生C級胰瘺，30 d死亡率為0。由于目前尚無有效的組織灌注評價工具，因此ICG-FI對胰腺組織灌注評估的作用優勢明顯。

4 淋巴結構可視化

胰腺癌由于對周圍組織的侵襲性高，常侵犯淋巴管、神經等胰腺外組織，淋巴結轉移是胰腺癌預后不良的一個重要標志[20]。對淋巴結轉移識別或區域內淋巴結徹底清掃，可能達到改善預后、提高生存率的目標[21]。Hirono等[22]通過使用ICG-FI確定了術中胰頭的淋巴管引流路徑，對20例行胰十二指腸切除術的患者，采用術中將ICG注射至胰腺鉤突前壁或后壁實質的方法，在ICG熒光影像實時引導下觀察術區淋巴液流動，確定了7條主要淋巴引流途徑。Matsuki等[23]也利用ICG-FI觀察到胰內的淋巴流動，初步闡釋了ICG-FI可用于指導胰十二指腸切除術中區域淋巴結清掃的范圍。此外，Tummers等[24]利用西妥昔單抗-IRDye800術中熒光成像實現了腫瘤周圍淋巴結可視化，并能檢出腫瘤的隱匿性病灶(直徑<5 mm)，靈敏度為88%(15/17個淋巴結)。凸顯靶向熒光試劑結合熒光成像檢測淋巴結轉移的巨大潛力。

5 ICG靶向藥物的應用

雖然ICG在熒光成像中應用廣泛，尤其在肝腫瘤、結直腸癌肝轉移中顯影明顯，但胰腺癌攝取ICG的能力較弱，開發腫瘤特異性靶點及ICG結合的改良ICG試劑，有望提高胰腺癌的術中識別效果。Qi等[25]將透明質酸衍生納米顆粒與ICG結合形成NanoICG用于術中胰腺癌的近紅外熒光檢測。在注射NanoICG的原位胰腺導管腺癌模型中，觀察到熒光在胰腺內顯著積聚，與胰腺非病變部分相比，表現出胰腺病變的增強。與注射ICG相比，熒光顯微鏡顯示NanoICG在胰腺病變、脾轉移中的熒光強度更高。Juhl等[26]將尿激酶纖溶酶原激活劑受體與熒光團ICG(ICG-Glu-Glu-AE105)結合的肽進行熒光成像，驗證了其在原位人類異種移植物胰腺癌模型中識別原發腫瘤與轉移的有效性。其中原發性腫瘤的平均腫瘤背景比為3.5，轉移瘤的平均腫瘤背景比為3.4。此外其他尚在研究中的靶向熒光藥物均表現出對胰腺腫瘤識別的特異性與敏感性，可進一步指導手術切除[27-30]。未來將ICG靶向藥物或其他靶向熒光藥物轉入臨床應用將為熒光成像帶來巨大優勢。

6 總結與展望

近年，使用ICG-FI在胰腺癌治療中的探索不斷增多，ICG-FI在胰腺腫瘤識別、切緣界定、微轉移癌的識別及組織灌注中具有一定作用，有助于實現根治性手術、減少胰腺術后相關并發癥的目的。ICG-FI在腫瘤分期中也有一定意義，避免了不必要的手術治療。但ICG作為一種非靶向型近紅外試劑，胰腺惡性腫瘤對ICG的攝取相當有限，限制了其在胰腺腫瘤手術中的進一步應用，目前尚在臨床前研究階段應用的改良ICG試劑及其他靶向型近紅外光試劑均顯示了對胰腺腫瘤識別的特異性，有助于進一步提升熒光影像技術在胰腺癌治療中的應用,但轉入臨床應用尚需一段時間。盡管ICG-FI目前存在一定限制，但有望在未來不斷擴大在胰腺癌治療中的應用，并對胰腺癌手術的治療效果與預后產生更加積極的影響。