急診異位妊娠行腹腔鏡輸卵管切除術與開窗取胚術的療效對比研究

劉金玲，焦新娟，李光苗

(邢臺蘊貝嘉婦產醫院婦產科，河北 邢臺，054001)

異位妊娠是婦產科常見急腹癥，其中輸卵管妊娠占比95%以上，異位妊娠囊破裂可導致腹腔內出血，危及患者生命。目前異位妊娠的治療主要包括外科手術及藥物治療，對于病情較為危急的急診患者而言，外科手術是挽救患者生命的有效措施[1]。近年，腹腔鏡在異位妊娠方面的診斷與治療價值已得到廣泛認可，相較傳統開腹手術，具有創傷輕、對臟器干擾小、術后康復快等優點。急診腹腔鏡可在短時間內完成腹腔探查，對于患者呼吸及循環干擾??；此外，行急診腹腔鏡手術可縮短保守觀察時間，對于挽救患者生命及改善預后具有一定獲益[2]。對于輸卵管妊娠臨床多采用輸卵管切除術及輸卵管開窗術，兩種術式各有其適應證，其中輸卵管切除術適于無生育需求或輸卵管受累較重的患者，而輸卵管開窗術則適于有生育需求且輸卵管受累較輕的患者[3]。目前兩種術式對輸卵管妊娠患者預后的影響報道較多，但結果不盡相同。本研究以我院收治的129例行急診腹腔鏡手術的輸卵管妊娠患者作為研究對象，分析輸卵管切除術與輸卵管開窗術對患者近、遠期預后的影響，旨在為異位妊娠的術式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年2月至2017年10月我院收治的129例行腹腔鏡手術的急診異位妊娠患者，主要臨床表現為停經、腹痛、不規則陰道流血，實驗室檢查尿絨毛膜促性腺激素(chorionic gonadotrophin，β-HCG)陽性，B超檢查提示盆腔積液；21例伴有面色蒼白、煩躁、血壓下降等休克征象?；颊呔忻鞔_的生育需求，明確手術適應證及手術利弊后自愿選擇手術方式，其中49例行輸卵管切除術(切除組)，80例行輸卵管開窗取胚術(開窗組)。切除組患者22～35歲，平均(30.41±2.07)歲；初產10例，經產39例。開窗組患者22～37歲，平均(29.86±2.46)歲。兩組患者年齡、產史等差異無統計學意義(P>0.05)。本研究入組患者均對研究知情并簽署同意書。

1.2 手術方法 患者入院后均于急診科開辟靜脈通路，進行補液抗休克治療，配血并根據病情進行輸血治療，同時移送手術室行急診手術。常規全身麻醉，進行持續心電監護，患者取膀胱截石位，臍上穿刺建立CO2氣腹，壓力維持在11～14 mmHg，置入腹腔鏡探查。分別于恥骨下支左、右緣穿刺10 mm、5 mm Trocar，小心吸除積血，暴露患側輸卵管后明確損傷情況并決定下一步術式。輸卵管切除術：手術適應證為輸卵管受累嚴重，難以保全；術中采用單極或雙極電鉤，分離輸卵管系膜至傘部切斷，直至輸卵管峽部，在子宮角近端部位切斷輸卵管，經1 cm Trocar取出并送病理檢測。輸卵管開窗取胚術：手術適應證為異位妊娠囊未發生破裂或輸卵管破口≤3 cm，輸卵管長度≥5 cm；術中先探查盆腔，解除粘連組織，將包含妊娠囊的輸卵管固定于宮體前方，于妊娠囊薄弱處縱向切開輸卵管，用抓鉗將妊娠組織抓出或抓碎，操作過程中避免損傷輸卵管壁層，出現出血時進行系膜電凝止血或腎上腺素鹽水浸潤；將甲氨蝶呤注射液20 mg稀釋后于病灶處注入。

1.3 觀察指標 統計兩組手術時間、術中出血量、住院時間等圍手術期指標，分別于術前及術后第1天、第3天、第7天測定患者血清β-HCG水平，統計血清β-HCG恢復正常的時間。

1.4 治療后隨訪 術后3個月于月經后3～7 d行子宮輸卵管碘油造影，統計輸卵管通暢率；隨訪2年內妊娠率、宮內妊娠率、再次異位妊娠情況。

2 結 果

2.1 兩組患者病灶情況的比較 兩組患者急診腹腔鏡手術均獲成功，無中轉開腹，術中所見妊娠部位、輸卵管完整性、盆腔粘連情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中所見情況的比較[n(%)]

2.2 兩組患者圍手術期情況的比較 兩組手術時間、術中出血量、住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標的比較

2.3 兩組患者術后持續性異位妊娠發生率及血清β-HCG變化情況 切除組患者術后血β-HCG水平均于2周內轉陰，無持續性異位妊娠病例；開窗組中3例出現術后持續性異位妊娠，其中1例血β-HCG升高，B超檢查提示附件包塊，術后第8天行患側輸卵管切除術；2例患者血β-HCG下降緩慢，后逐漸升高，采用甲氨蝶呤注射治療，3周后轉陰。術后第3天、第7天，開窗組患者血β-HCG下降百分比低于切除術(P<0.05)；恢復至正常的時間長于切除組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者近期及遠期隨訪情況 兩組患者術后均獲得隨訪，隨訪時間2～3年。術后3個月，開窗組60例患者行輸卵管碘油造影，其中51例患側輸卵管通暢，輸卵管通暢率為85.00%。切除組及開窗組宮內妊娠率分別為38.78%與51.25%，差異無統計學意義(P>0.05)；開窗組再發異位妊娠率高于切除組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者血清β-HCG變化情況的分析

表4 兩組患者隨訪情況的比較[n(%)]

3 討 論

腹腔鏡具有視野清晰、對全身影響較小、術后康復快的優點，目前已被廣泛應用于婦科手術中。腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠的優勢已得到廣泛認同，但術式選擇仍存有一定爭議。輸卵管妊娠的術式主要分為保守性手術及根治性手術，前者主要適于輸卵管損傷較小且需保留生育能力的患者，后者對于輸卵管粘連、損傷程度較大的患者更為適用[4-5]。輸卵管妊娠具有一定的復發性，但其作為重要的生殖部位，其切除勢必影響患者術后生育，如何權衡兩者之間的關系并選擇合適的術式非常重要。輸卵管妊娠手術后極易出現持續性異位妊娠，術后β-HCG下降水平可用于判斷手術效果及是否存在持續性異位妊娠[6-7]。本研究結果顯示，切除組患者術后2周β-HCG均下降至正常水平，而開窗組中3例患者出現β-HCG不降反升，且開窗組患者整體β-HCG下降幅度小于切除組，提示輸卵管開窗取胚術術后有發生持續性異位妊娠的風險。分析兩組術后血β-HCG變化出現差異的原因，輸卵管開窗取胚術為保守性治療術式，術中可能存在妊娠組織清除不徹底、殘存的滋養細胞繼續生長或種植到他處的問題，引起血β-HCG不下降或反而升高，造成持續性異位妊娠[8-9]。

既往研究表明，保留輸卵管與卵巢儲備功能、術后排卵、妊娠功能相關[10-11]。本研究對兩組患者遠期妊娠情況進行分析，結果顯示兩組患者宮內妊娠率差異無統計學意義，兩組在妊娠結局方面的預后相當。目前學者對輸卵管切除與輸卵管妊娠患者術后妊娠功能、再發異位妊娠之間的關系存在一定爭議，王玉等[12]的研究證實，輸卵管切開取胚術與切除術術后持續性異位妊娠、重復異位妊娠發生率差異均無統計學意義，而切開取胚術宮內妊娠率為69.09%，顯著高于輸卵管切除術。也有學者認為，輸卵管妊娠患者的術后生殖情況、再發異位妊娠率與對側輸卵管狀態相關，術中選擇手術治療方法及途徑對患者生育功能影響不大；一項多因素研究結果發現，輸卵管妊娠患者術后再發輸卵管妊娠的主要原因是對側輸卵管損傷[13]。國內一項研究也表明，對側輸卵管異?；颊咝g后宮內妊娠率降低，而對側輸卵管正?；颊咝g后宮內妊娠率不受治療方式及方法的影響[14]。本研究結果與后者研究相似。目前認為，輸卵管手術后輸卵管管腔狹窄、粘連或瘺管形成是影響受精卵運行、引發再次異位妊娠的重要原因，保守性手術雖保留輸卵管，但切開取胚等操作必然損傷輸卵管，尤其術中電凝止血可造成黏膜損傷及瘢痕形成；此外，盆腔手術操作引起的盆腔粘連也可引起輸卵管結構及功能的改變，加大術后再發異位妊娠的風險；在術后妊娠方面，保守性手術中損傷的輸卵管難以維持正常功能，對提高宮內妊娠獲益不大[15]。

綜上所述，與根治性手術相比，開窗取胚術存在較大的再發異位妊娠的風險。但本研究樣本量較少，兩種急診術式對輸卵管妊娠患者遠期結局的影響仍待進一步證實。