腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查術治療超高齡膽總管結石患者的安全性及有效性分析

王 荇，張 云，張 淼

(宜興市人民醫院普外中心，江蘇 宜興，214200)

近年，我國醫療技術發展快速，國民生活質量不斷提高，人均壽命也大大提升，人口老齡化日趨明顯。此外，人們普遍高油高脂飲食，過多的營養攝入造成高齡膽總管結石患者迅速增多。有報道稱，我國人群膽石癥的發病率隨著年齡的增長而上升，超高齡人群(80歲以上)的發病率高達38%～53%[1]，且逐年增長。手術是膽總管結石患者的首選治療方法[2]，但80歲以上的超高齡患者，全身條件差，基礎疾病較多，術后并發癥發生率高，圍手術期風險極大，甚至會危及生命[3-4]。隨著腹腔鏡技術的日新月異，我院為越來越多的80歲以上膽總管結石患者通過腹腔鏡聯合膽道鏡進行處理。但為超高齡患者施術是否與低齡患者一樣安全、有效需進一步研究。本研究回顧性比較2013年1月至2018年12月我院采用腹腔鏡聯合膽道鏡探查術治療的33例80歲以上超高齡膽總管結石患者與50例相對低齡患者，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2013年1月至2018年12月我院采用腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查術治療的83例膽總管結石患者的臨床資料，本研究由醫院倫理委員會批準，符合醫學倫理學規定，患者均知情同意。入選標準：(1)術前經腹部CT或 MRCP檢查明確診斷；(2)無合并二級膽管以上結石、肝內膽管結石、嚴重肝硬化。(3)無膽道狹窄、膽管囊腫、腫瘤；(4)心、肺、腎等重要臟器無嚴重疾病，能耐受全身麻醉及手術；(5)無粘連嚴重的上腹部手術史。按年齡分為兩組，其中≥80歲的患者為超高齡組(n=33)，<80歲的患者為低齡組(n=50)。

1.2 手術方法及圍手術期處理

1.2.1 術前評估 術前嚴格檢查患者血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能，完善胸部CT、肺功能、血氣分析、心臟彩超等輔助檢查，并請心內科、呼吸內科、麻醉科等多學科會診，評估患者的全身情況是否耐受全身麻醉及手術治療，對于暫時無法手術治療的患者行相關治療，對照“入選標準”制定下一步治療方案。

1.2.2 手術方法 采用氣管插管靜脈復合麻醉。患者取仰臥位，頭高足低10°～15°位，左側傾斜10°～15°。氣腹壓力維持在11～13 mmHg，四孔法施術。腹腔探查后常規解剖并游離膽囊三角，辨別膽囊管、膽總管、肝總管、膽囊動脈等重要結構的位置。用鎖扣分別夾閉膽囊動脈與膽囊管近匯合部0.5 cm處，防止膽囊或膽囊管內小結石掉入膽總管(圖1)。膽囊管暫不離斷，便于術中牽引，暴露膽總管。依據術前影像學檢查提示的結石大小，用電凝鉤切開膽總管前壁并延長至0.5～1.5 cm。由劍突下孔置入膽道鏡，在助手專用輔助器械的輔助引導下由切口順勢插入膽總管行膽總管探查(圖2)。根據探查情況，可采用無損傷鉗擠壓取石、直接鉗夾取石、網籃取石、鈥激光碎石、沖洗法取石等方法盡量取凈結石(圖3)。取石后膽道鏡再次探查膽總管，向下至十二指腸乳頭，向上至肝總管及左右肝管，盡量取凈結石；對于無法徹底取凈的細小結石(直徑<1～2 mm)，在確保引流通暢及膽總管內膽汁流經十二指腸乳頭進入十二指腸無阻礙的情況下，為防止手術時間過長影響高齡患者術后恢復，及時結束手術。退出膽道鏡。取合適管徑的T管經Trocar孔置入膽總管，用3-0可吸收線間斷或連續縫合膽總管切口，針距、邊距約為2 mm，確保縫合松緊適度，縫合上下兩端均需超過切口(圖4)。縫合完畢后將干凈紗布輕輕按壓于膽總管縫合處，確認無黃染。T管另一端由右側肋緣下孔引出，用20 mL注射器輕輕注入生理鹽水，確保T管縫合處無液體滲出。鈦夾夾閉距膽總管約1 cm處膽囊管，在鈦夾與鎖扣中間離斷膽囊管(圖5)，用電凝鉤將膽囊自膽囊床上完整剝離(圖6)。取出標本，切緣確切止血，腹腔反復沖洗干凈，避免膽道細菌在腹腔內擴散，吸收入血后形成更危險的菌血癥。膽囊床處常規放置負壓引流管，引出腹腔并固定。逐層關閉Trocar孔。

1.2.3 術后處理 手術結束后與麻醉醫生一起觀察患者血氧飽和度、呼吸情況。如患者心肺功能差暫時無法拔除氣管插管，則轉入ICU過渡治療，待全身條件恢復后轉回普通病房。普通病房患者，術后根據體重及全身條件予以全量補液，視肛門排氣時間逐漸予以流質飲食，并過渡至半流質飲食；術后48 h常規予以抗生素預防或治療感染。術后第10天左右，如患者一般情況良好則夾閉T管，24 h后如患者無明顯腹痛、發熱且腹腔引流管無膽汁樣液體引出則拔除腹腔引流管。患者無特殊不適主訴，無明顯腹部體征，進食半流質無異常，大小便可，則予以出院。出院后1個月(對于營養狀況較差，竇道形成較慢，或術中有結石殘留需經竇道取石的患者定為出院后兩個月)復查肝功能、膽道造影，確認無結石殘留后拔除T管。

1.2.4 隨訪 術后通過門診復查及電話方式進行隨訪，拔除T管后3個月復查B超，此后每半年復查1次，了解患者結石殘余、復發等情況。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者術中情況(手術時間、術中出血量、中轉開腹)、術后情況(術后進食時間、下床活動時間、腹腔引流管拔除時間、術后住院時間、住院費用、轉入ICU例數)、術后短期并發癥(膽漏、出血、切口感染、肺部感染、腹腔感染)及遠期并發癥(結石復發、結石殘余)。

2 結 果

2.1 術前一般資料 超高年齡組年齡、基礎或伴隨疾病(高血壓、慢性阻塞性肺疾病、急性肺部感染)明顯高于低齡組，符合兩組實際情況，而性別、BMI值、上腹部手術史、結石數量、其他基礎或伴隨疾病、膽總管直徑、急診手術情況差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

續表1

2.2 術中情況 患者手術均成功。兩組手術時間、術中出血量、中轉開腹例數差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 術后恢復情況 兩組患者T管夾閉時間、腹腔引流管拔除時間、轉入ICU例數差異無統計學意義(P>0.05)，而在術后進食時間、下床活動時間、術后住院時間、住院費用方面超高年齡組高于低齡組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。患者均順利出院。

2.4 術后短期并發癥 兩組患者在術后膽漏、出血、腹腔感染、肺部感染方面差異無統計學意義(P>0.05)，兩組均無切口感染發生,無死亡病例。見表3。

2.5 術后隨訪 83例患者術后隨訪順利，中位隨訪時間24(6～60)個月。術后隨訪發現，兩組患者在結石復發、結石殘余方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組患者術中相關指標的比較

表3 兩組患者術后相關指標的比較

表4 兩組患者術后短期并發癥及隨訪情況的比較[n(%)]

3 討 論

3.1 手術方式的選擇 隨著人口老齡化的加速，人們生活水平的提高，高油、高脂的不健康飲食，使高齡甚至超高齡(≥80歲)膽總管結石患者的數量日益增多[5]。此類患者多伴有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性基礎病，全身各器官功能減退，代償能力差，圍手術期容易出現心腦血管等意外危及生命[6]。此外，超高齡膽總管結石患者手術難度大，技術要求高，手術風險極大，給外科醫生帶來巨大挑戰[7]。選擇合適的手術方式對減少手術損傷、降低術后病死率意義重大。膽總管結石(伴膽囊結石)的主要治療方法有傳統開腹膽囊切除+膽總管探查+T管引流術(或膽道一期縫合)、腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)+膽總管探查+T管引流術(或膽道一期縫合)、LC+內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)[8]。隨著腔鏡技術的迅猛發展，傳統開腹手術因具有創傷大、術后疼痛明顯、感染率高、康復較慢等弊端已逐漸被腹腔鏡手術所取代，目前僅作為腔鏡手術失敗的挽救方法[9]。LC+ERCP+EST雖然避免了膽總管的切開，保留了患者生理結構的完整性，但對內鏡醫生的技術要求較高，高位或較大(直徑>2 cm)結石處理困難，且結石可能殘留，需多次ERCP+EST治療。此外，ERCP+EST與LC分次進行，增加了住院時間與醫療費用，也增加了患者的心理負擔；并且此術式破壞了Oddi括約肌的功能，術后胰腺炎、膽管炎、膽道損傷、十二指腸穿孔等并發癥發生率相對更高[10-11]。膽道一期縫合雖然避免了留置T管給患者帶來的不良體驗及T管意外脫落的風險，但其適應證較嚴格，并不適于所有患者[12]。與上述術式相比，LC+膽總管探查+T管引流術具有適應證廣(膽總管直徑≥8 mm，腹腔粘連較輕)、創傷小、康復快、患者滿意度高、結石治療徹底、完整保留Oddi括約肌功能等優勢，可作為治療超高齡膽總管結石患者的主要方法[13-14]。為探討腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查術治療超高齡膽總管結石的臨床療效，本研究對比了此術式在超高年齡組與低齡組中的應用，證實其在80歲以上膽總管結石患者的治療中是安全、有效的。

3.2 圍手術期處理技巧

3.2.1 術前準備 準確的術前評估及充分的術前調整是手術成功的保證。對于超高齡膽總管結石患者，我們的經驗是必須進行充分的術前檢查，對于身體條件尚不能達到手術要求的患者應全面調整后視條件再進行手術治療。術前檢查包括本專業檢查與全身檢查。本專業檢查實驗室檢查主要是肝功能、凝血功能等，如果擇期手術患者肝功能或凝血功能異常，應酌情使用保肝藥物或補充凝血因子、血小板等調節至安全范圍。此外，腹部CT、腹部B超、MRCP等，可于術前多角度了解患者膽道情況，明確膽總管直徑、結石數量、形態、大小與位置、膽道有無變異，排除肝內膽管結石、膽道狹窄、囊腫及腫瘤等，提前作好手術方式的選擇及手術策略的設計，這樣可盡量縮短手術時間，減少手術創傷。鑒于超高齡患者全身條件較差，全面的全身檢查也必不可少，主要伴隨基礎疾病有：(1)冠心病。如果患者存在冠心病病史或心電圖提示冠脈缺血或梗死，在心內科指導下進行治療，癥狀輕無明顯手術禁忌證的患者口服硝酸酯制劑、β受體阻滯劑，病情重的患者進行專科治療后再評估。(2)高血壓。有高血壓病史或測得血壓偏高的患者，口服藥物將血壓控制在180/110 mmHg以下，不可過度調節血壓至正常，因為較大的血壓波動可能使重要臟器灌注不足，增加手術風險及術后并發癥的發生。(3)糖尿病。為了圍手術期的安全，糖尿病患者入院后在內分泌科的協助下用正規胰島素皮下注射調節或控制血糖，擇期手術前應控制血糖在6.1～10 mmol/L，尿糖(±)～(+)，急診手術前應控制血糖在11～14 mmol/L，盡量低于20 mmol/L。(4)慢性阻塞性肺疾病。術前應強制停止吸煙，在護士指導下訓練咳嗽、咳痰、深呼吸，家屬訓練拍背。(5)急性肺部感染。應用抗生素、霧化吸入等控制感染。(6)腦梗塞。近半年內有新發腦梗的患者，禁忌手術；有半年以上病史的腦梗患者，平時服用阿司匹林或華法林等抗凝劑，應立即停用藥物至少一周，改皮下注射低分子肝素至術前1 d，以減少圍手術期出血風險。(7)腎衰竭。患者圍手術期應在腎內科指導下定期血液透析。(8)急性胰腺炎。予以禁食、胃腸減壓、抗炎、抑酸、生長抑素抑制胰酶分泌等治療，待炎癥控制后再行手術治療[15]。由于膽總管結石有并發急性梗阻性化膿性膽管炎的可能，甚至危及生命，因此在患者身體條件可耐受手術的情況下，手術時機盡量提前，快速解除膽道梗阻與感染，提高手術成功率，減少術后并發癥。對于已并發急性膽管炎的患者，在抗感染、補液等對癥治療的同時，排除手術禁忌證后盡早手術。本研究中超高年齡組與低齡組各有4例、8例急診手術患者，在排除手術禁忌證及術前準備充分的情況下，手術均獲成功，患者恢復順利。

3.2.2 手術技巧 研究表明[16]，手術時間與患者預后密切相關。因此，超高齡組手術時間不能過長。由于高齡患者結石病史相對較長，炎癥反復刺激，因此結石數量相對較多，腹腔粘連也更重，這給手術操作及手術時間的控制帶來困難。我們的經驗是針對超高齡患者，手術追求快速、高效，以解除膽道梗阻，保證引流通暢為中心，盡可能取盡大結石，如果少量小結石或泥沙樣結石無法清除則留置26號T管，術后3個月后再經竇道行膽道鏡探查取石術。術中膽總管探查取石術是重點也是手術成功的關鍵，總結我們的經驗，根據結石大小、數量與位置可采用不同方法取石：(1)無損傷鉗擠壓取石：如果膽總管內結石較多，位置近膽總管切開處，可用無損傷鉗鉗夾或擠壓膽總管上端，直接將結石推擠出切口(圖7)；(2)直接鉗夾取石：結石較大且位置較淺，可直接將無損傷鉗經切口伸入膽總管鉗夾取石(圖8)；(3)網籃取石：使用膽道鏡探查膽總管，如結石無嵌頓，則置入網籃圈套取石(圖9)；(4)鈥激光碎石：如果結石巨大、質硬且嵌頓，網籃、無損傷鉗均無法夾出，可經膽道鏡使用鈥激光打碎結石，再取出碎石；(5)沖洗法取石：如結石為泥沙樣，可根據膽總管直徑選取合適的導尿管插入膽總管，另一頭連接沖洗管高壓沖洗膽總管(也可直接用沖洗管插入膽總管沖洗)，用水流將泥沙樣結石沖出膽總管切口或經十二指腸乳頭沖入腸道(圖10)。

3.2.3 術后治療 對于超高齡患者，術后醫護配合，嚴密監測生命體征、癥狀及引流管情況，規范用藥，精心護理是患者順利康復的關鍵。對于心肺功能較差，術后麻醉無法脫離呼吸機的患者先轉入ICU治療，待全身條件恢復后再轉入普通病房，這樣可幫助患者抵抗手術帶來的創傷，輔助康復。本研究中超高年齡組有3例患者術后于ICU過渡治療，后順利康復出院。高血壓患者應嚴密監測血壓，血壓升高可舌下含服硝苯地平或卡托普利，甚至酌情應用硝酸甘油泵治療。此外，術后良好的止痛治療也可有效控制與預防血壓升高[17]。糖尿病患者，術后應立即定時監測血糖，避免酮癥酸中毒或低血糖。進食前應用胰島素控制血糖，進食后可恢復術前口服用藥調整血糖。超高齡患者肺功能普遍減退，因此應注意保暖，防止著涼，避免呼吸道急性感染加重病情。鼓勵患者咳嗽排痰，必要時應用抗生素、霧化吸入來預防與控制肺部感染。部分超高齡患者心功能不全或代償能力差，應根據其體重及基礎病情控制補液量，密切觀察患者心電監護指標、中心靜脈壓、咳嗽氣喘的癥狀等，防止出現急性心力衰竭。腎功能不全的患者，應控制術后補液量與補液速度，避免腎灌注損傷，同時不使用腎損害大的藥物，監測腎功能。多數超高齡患者術后下床活動少，行動不便，血液粘稠度高，術后囑患者主動收縮四肢肌肉，以促進血液循環，在控制術后出血的基礎上應用低分子肝素皮下注射，預防血栓形成。有腦梗病史術前常規服用抗凝劑的患者，也應采用上述方法預防血栓形成。

3.3 并發癥的控制 本研究中，兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義，進一步表明腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查術治療超高齡患者是安全、可靠的。術后膽漏是膽總管探查術后最主要的并發癥，是膽道外科的難點之一[18]。超高齡組與低齡組各有2例、3例患者出現術后膽漏，經通暢引流、抗感染等對癥治療后好轉，未二次手術。術中膽道縫合是減少膽漏的關鍵，我們體會[19-20]：(1)縫合時縫線是基礎，我們采用3-0可吸收線，實踐證明其粗細適度，既避免過粗造成針眼微膽漏，又避免過細造成組織切割損傷；(2)縫合時松緊適度，以兩端并攏、管壁無皺褶為宜，這需要外科醫生多年的實踐積累把握，很多醫生為避免膽漏往往縫合過緊，容易造成膽管狹窄及拔除T管時過度牽拉損傷膽管與竇道；(3)縫合時疏密適當，采用連續或間斷外翻縫合法，針距與邊距約為2 mm，T管上下均應縫合,且第一針與最后一針均應超過切口，防止膽道壓力過大造成膽管撕裂。此外，為保證膽漏時通暢引流，我們在夾閉T管后保留腹腔引流管約24 h，無明顯膽漏后再拔除腹腔引流管。術后出血也是重要的并發癥，這需要術中仔細操作、確切止血。超高齡組中1例患者術后引流管出現鮮紅色液體，經輸液、輸血、止血等保守治療后好轉。在術后感染方面，圍手術期精心護理、抗生素的合理應用減少了各類感染的發生，兩組患者術后感染例數均較少，且兩組相比差異無統計學意義。

本研究結果表明，超高齡患者腹腔鏡手術風險較大，但高齡并非手術禁忌證。準確的術前評估、熟練的腹腔鏡與膽道鏡技術、全面的術后治療與護理是手術成功的核心。兩組在術中情況、術后并發癥及術后T管、引流管拔除、轉入ICU治療例數等方面差異均無統計學意義，表明超高年齡組手術是安全、有效的。超高齡患者身體條件差，各器官功能明顯減弱，因此在術后進食、下床活動時間、術后住院時間、醫療費用方面高于低齡組，符合臨床實際情況，在后期研究中，我們將擴大樣本量，繼續優化圍手術期策略，在原有研究成果上施行加速康復措施，造福超高齡膽總管結石患者。