全腹腔鏡下食管空腸π吻合與反穿刺法吻合的短期療效分析

彭 勃，梁賢文

(中南大學湘雅海口醫院胃腸外科，海南 海口，570208)

目前，胃癌的治療策略仍是以手術為主的綜合治療。腹腔鏡手術因具有手術切口小、術后疼痛輕、術后康復快等優勢，得到迅速發展[1-2]。而全腹腔鏡下全胃切除，則將腹腔鏡的優勢發揮到了極致。與開腹手術相比，全腹腔鏡下全胃切除術具有手術切口小、術后康復快等優點外，還避免了術中的過度牽拉，減少了周圍組織的損傷，使術中出血量減少[3-4]。食管空腸吻合是決定手術成功至關重要的一步，理想的吻合方式要求操作簡單、易行，吻合口相關并發癥少，不會過多的受患者體型影響[5]。全胃切除消化道重建多采用Roux-en-Y吻合[6]，而對于食管殘端與空腸的吻合方式目前尚無統一定論，常用吻合方式有管狀吻合法，如Orvil法、荷包縫合法、反穿刺法；直線型吻合法，如功能性端端吻合、Overlap吻合、π型吻合。反穿刺法使用圓形吻合器，是外科醫生最為熟悉的吻合方式，將吻合器底座置入食管殘端，用直線切割閉合器閉合食管殘端，避免了復雜的荷包縫合，是目前臨床應用最多的全腹腔鏡下食管空腸吻合方式。π型吻合是近年開展起來的新型吻合方式，應用直線切割閉合器在未切斷食管的情況下，行食管空腸側側吻合，其優點是操作較簡單，費用低，同時避免了切斷食管后食管殘端回縮、吻合困難等問題[7]。吻合口的評價指標包括操作的簡便性、經濟性及吻合口相關并發癥發生率。上述兩種吻合方式孰優孰劣尚無定論。因此，本文通過對比全腹腔鏡下食管空腸π吻合與反穿刺法吻合的可行性、安全性及術后短期療效，以探討兩種吻合方式的臨床應用價值，為外科醫師選擇吻合方式提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組 回顧性收集2017年9月至2019年12月中南大學湘雅海口醫院胃腸外科行全腹腔鏡下食管空腸π吻合(π吻合組)或反穿刺法吻合(反穿刺組)患者的臨床資料。納入標準：(1)經胃鏡取病理確診為胃癌，且術前評估腫瘤可切除；(2)腫瘤位于胃底、胃體中上部或全胃，經科內討論需行全胃切除；(3)術前檢查未發現遠處轉移；(4)患者無重大基礎疾病，ECOG評分低于或等于2分。排除標準：(1)腫瘤位于胃食管結合部，有食管侵犯；(2)有腹部手術史，不宜行腹腔鏡手術；(3)術前檢查發現存在遠處轉移病灶；(4)腫瘤侵犯周圍組織，需行聯合臟器切除；(5)合并嚴重的心腦肝腎系統疾病。

1.2 手術方法 兩組患者均取仰臥位，雙腿分開，術者立于患者左側，一助立于患者右側，扶鏡手立于兩腿之間。臍下做1 cm切口作為觀察孔，分別于臍上2 cm左、右鎖骨中線處及左、右肋弓下2 cm腋前線處做切口，左側肋弓下切口穿刺12 mm Trocar為主操作孔，其余三孔均穿刺5 mm Trocar。由同一手術團隊按照日本第15版《胃癌處理規約》，在腹腔鏡下完成D2淋巴結清掃，并離斷十二指腸。食管空腸吻合：(1)反穿刺組：上腹部正中切開長約5 cm進入腹腔，將胃向下牽拉，切開食管前壁，將吻合器圓頭釘座經此切口置入食管，拉出中心桿，用直線切割閉合器沿中心桿邊緣切斷食管，完成吻合器圓頭釘座放置后，取出標本移出體外。于屈氏韌帶下20 cm左右處切斷空腸，遠端空腸與食管殘端行端側吻合，用直線切割閉合器閉合空腸殘端，用絲線間斷縫合包埋吻合口。見圖1～圖3。(2)π吻合組：用超聲刀于賁門上緣約2 cm處食管右側切開長約1 cm小口，將屈氏韌帶下約20 cm處空腸經結腸前提至食管切口處，切開對系膜緣腸壁，將腹腔鏡直線切割閉合器一臂插入空腸遠端，另一臂置入食管，行側側吻合。再用腹腔鏡直線切割閉合器閉合共同開口，同時切斷食管及空腸。吻合口加固縫合。見圖4、圖5。完成食管空腸吻合后，π吻合組將臍下穿刺孔向上繞臍延長至5 cm，進入腹腔，取出標本。兩組均用近端空腸殘端與距食管空腸吻合口下緣約50 cm處空腸行側側吻合。

1.3 觀察指標 收集患者基本臨床資料及術中、術后恢復相關指標，包括食管空腸吻合時間(自切開食管開始，至完成食管空腸吻合口加固縫合)，術中出血量，手術主切口長度，術后排氣時間，術后進食時間，術后引流管拔除時間，術后并發癥(吻合口漏、十二指腸殘端瘺、肺部感染、切口感染、腹腔感染、術后半年內反流性食管炎、吻合口狹窄)。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料的比較 本研究共納入63例患者，均順利完成手術，患者近切緣術中冰凍病理切片結果均為陰性。其中反穿刺法組36例，π吻合組27例，兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、大小(最大徑)、分化程度、TNM分期差異均無統計學意義。見表1。

2.2 術中及術后相關指標的比較 π吻合組食管空腸吻合時間、術中出血量、手術主切口長度優于反穿刺組，差異有統計學意義；兩組術后排氣時間、術后進食時間、術后引流管拔除時間、術后住院時間、術后并發癥差異無統計學意義。見表2。

3 討 論

消化道重建是胃癌手術的關鍵步驟，不僅直接影響術后恢復，還關系到患者的長期生存質量。全胃切除術消化道重建最常用的方式是Roux-en-Y吻合，食管空腸的吻合方式較多，孰優孰劣尚無定論。常用吻合方式有：管狀吻合法(如Orvil法、荷包縫合法、反穿刺法)、直線型吻合法(如功能性端端吻合、Overlap吻合、π吻合)[8-9]。小切口輔助反穿刺法由日本學者于2009年首次報道[10]，此法因與開腹手術吻合類似，外科醫生更容易接受，應用較為廣泛。但此法受患者體型影響較大，當患者體型肥胖或肋弓夾角較小時，往往需延長切口才能順利完成手術，此時，則降低了腹腔鏡手術的微創優勢。而全腹腔鏡下食管空腸吻合可較好地避免這些問題。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者手術相關指標的比較

續表2

π吻合于2016年由韓國學者首次提出[7]，同年我國南京醫科大學第一附屬醫院徐澤寬教授也發表了對此技術的應用經驗及體會[11]。其最大優點是在食管、空腸未離斷的情況下進行吻合，閉合共同開口時，可同時離斷食管空腸,有效解決了傳統食管空腸吻合時關閉共同開口這一難題；Kwon將其稱為三合一技術，即僅用一把直線切割閉合器可同時完成離斷食管、離斷空腸、關閉共同開口三個步驟。降低了手術難度，縮短了手術時間，減少了吻合器的使用，降低了手術費用[12]。同時，此技術吻合前未離斷食管，可更加方便有效地牽拉食管，避免食管離斷后回縮，導致吻合困難。此外，部分學者認為π吻合空腸與食管存在拐角，為逆蠕動，不符合自然生理通道，可能引起吻合口相關并發癥；但目前關于全胃切除術后順蠕動、逆蠕動吻合與吻合口并發癥具有相關性的報道較少。而對于結腸癌手術順蠕動與逆蠕動吻合的優劣性，有學者進行了相關研究[13]，結果顯示，與逆蠕動側側吻合相比，結腸順蠕動側側吻合短期內未見任何明顯優勢，甚至順蠕動吻合組吻合口漏發生率可能高于逆蠕動組。我國學者韋明光等[14]的研究發現，胃癌全胃切除后順蠕動與逆蠕動吻合患者短期內(1年)生活質量(反流與吞咽困難)無明顯差別。另有研究提示，腹腔鏡全胃切除術后線性吻合安全、可靠，吻合口狹窄與食管反流發生率明顯降低[15]。

本研究結果提示，全腹腔鏡下食管空腸π吻合與反穿刺法吻合均是安全、可行的，兩者術后短期吻合口相關并發癥無明顯差異，術后六個月時，吻合口狹窄與反流性食管炎發生率差異亦無統計學意義；但π吻合組吻合時間、術中出血量、手術主切口長度均優于反穿刺吻合組，差異有統計學意義。

根據筆者經驗，食管空腸π吻合簡單、易行，安全、可靠。但亦存在較多局限性，應嚴格把握適應證。如對于胃食管結合部腫瘤，食管離斷位置較高，可能需進入胸腔吻合，操作空間狹小，閉合共同開口時容易損傷周圍組織。此外，由于吻合后才切除標本，無法確認近切緣有無侵犯。因此，對于胃食管結合部腫瘤，不推薦使用該吻合方式。對于行π吻合的患者，均建議行術中切緣病理檢查，保證切緣陰性。同時，由于吻合需在腔鏡下將小腸提至食管處，小腸系膜較短的患者可能導致吻合口張力過高，從而發生吻合口漏；因此，對于小腸系膜較短的患者，應謹慎選擇該吻合方式，吻合口一定加強縫合。插入閉合器時應操作輕柔，避免閉合器損傷食管、空腸黏膜。反穿刺吻合法更接近于傳統開腹手術，外科醫生操作更加習慣，同時切斷食管后再由腹部小切口輔助吻合，因此可得到更高的食管切線，適于腫瘤位置更高的病例。

總之，全腹腔鏡下食管空腸π吻合、反穿刺法吻合均是安全、可行的，對于肥胖暴露困難的患者，π吻合優勢較明顯。對于腫瘤位置偏高、接近胃食管結合部的患者，建議選擇反穿刺法吻合。本研究為單中心回顧性研究，且樣本量較小，干擾因素較多[16-18]，未進行分層分析，因此容易出現選擇性偏倚，影響結果的可行度。這有待進一步進行前瞻性、多中心大樣本的研究加以論證。