燮理三焦清泄?jié)岫痉ㄖ委熢缙谔悄虿∧I病臨床觀察

蘇有玲

糖尿病(diabetes mellitus, DM)和糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)的患病率持續(xù)增加[1]，DN是DM常見的微血管并發(fā)癥，已成為全球終末期腎病的主要原因[2]，DN一旦進(jìn)展為臨床蛋白尿期(Mogensen分期Ⅳ期)則腎功能損害不可逆轉(zhuǎn)，因此早期干預(yù)與治療具有重要意義[3]。利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，DN患者仍存在病情進(jìn)展、惡化趨勢[4]。DN屬于中醫(yī)“腎消”“水腫”等范疇，中醫(yī)藥防治DN具有明顯優(yōu)勢。“三焦”概念首源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，三焦具有主司人體內(nèi)水液的運行排泄，為機(jī)體氣化之總司，通散陽氣之功能。在早期糖尿病腎病疾病發(fā)展中，其病機(jī)可以概括為脾腎氣陰兩虛為本，瘀水互結(jié)為標(biāo)，該病機(jī)與三焦密切相關(guān)，多由三焦氣化、通調(diào)及臟腑功能失調(diào)而引起[5-7]。本研究運用《黃帝內(nèi)經(jīng)》“三焦”理論，以“燮理三焦，清泄?jié)岫尽睘榛局畏ǎM方創(chuàng)立健腎愈消合劑，觀察其治療早期糖尿病腎病的臨床療效并闡述其理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)泰安市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，2018年3月—2018年9月，在患者知情同意下，將120例內(nèi)分泌科病房及門診患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各60例。2組患者在性別、年齡、病程、尿白蛋白排泄率等方面無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)早期DN診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病腎病防治專家共識(2014 年版)》[8]以及王海燕主編《腎臟病學(xué)(第四版)》[9]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：① DM診斷明確；②在DM發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)尿微量白蛋白(high density lipoprotein cholesterol，MALB)明顯增高，并且在6個月內(nèi)連續(xù)檢查尿白蛋白排泄率平均值達(dá)到20～200 μg/min(30～300 mg/24 h)者；③排除非DN引起尿MALB增加的因素。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]和《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)》[11]有關(guān)內(nèi)容，脾腎兩虛，痰濁血瘀證：①主癥：神疲乏力，口干舌燥，手足心熱，小便頻；②次癥：腰膝酸軟，耳鳴；③舌質(zhì)暗淡，有瘀斑，苔黃膩或黃厚，脈細(xì)澀。具備主癥中的3項和次癥2項，具備(或不具備)典型舌脈者即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②T2DM患者；③收縮壓小于140 mmHg,舒張壓小于90 mmHg；④年齡在18～70歲；⑤患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①有嚴(yán)重并發(fā)癥如心、腦血管病等；②妊娠或哺乳期婦女；③對試驗藥物過敏者；④近1個月內(nèi)有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒及感染者。

1.5 治療方法2組均給予常規(guī)綜合治療，在此基礎(chǔ)上，對照組服用貝那普利(北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030514，生產(chǎn)批號：X1576，規(guī)格：10 mg)10 mg，日1次。治療組在對照組的基礎(chǔ)上，每日加健腎愈消合劑(泰安市中醫(yī)醫(yī)院中藥房所供藥材且統(tǒng)一煎制)，方藥組成：黃芪30 g，生地黃15 g，炒山藥30 g，山萸肉20 g，桑葉30 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，當(dāng)歸12 g，川芎15 g，丹參20 g，黃連10 g，酒大黃6 g，陳皮10 g，水蛭9 g。每次100 ml，一天2次。2組總療程均為4周。

1.6 觀察指標(biāo)比較2組治療前后空腹血糖(Fasting plasma glucose，F(xiàn)BG)、MALB、每2周檢測1次；糖化血紅蛋白(Glycated hemoglobin，HbA1c)、24 h尿蛋白定量、三酰甘油(Triglyceride，TG)、總膽固醇(Total cholesterol， TC)、血清胱抑素C(Serum cystatin C，CysC)于治療前后各檢測1次。治療前后2組臨床癥狀及體征每周記錄1次。血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能，心電圖治療前后各檢查1次。觀察記錄治療期間藥物不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后尿蛋白及血清CysC比較治療后2組24 h尿蛋白、尿MALB及血清CysC均明顯減少，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05或P<0.01)，且治療組下降優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1 。

表1 2組患者治療前后尿蛋白及血清CysC比較 (例，

2.2 2組患者治療前后FPG、HbA1c、TG、TC水平比較治療后2組FPG、HbA1c均控制在良好水平，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，但2組間無顯著差異。對照組用藥后TC、TG無明顯變化(P>0.05)，治療組用藥后TC、TG水平均降低(P<0.05)，且明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后FPG、HbA1c、TG、TC比較 (例，

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀體征療效比較治療后治療組臨床癥狀體征得到改善，尤其是神疲乏力、口干舌燥、腰膝酸軟、耳鳴、舌質(zhì)暗淡有瘀斑、脈細(xì)澀癥狀較前有明顯改善，2組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。見表3。

表3 2組患者中醫(yī)癥狀體征療效比較 (例，%)

2.4 2組患者治療前后癥狀體征積分、總有效率比較治療后2組癥狀體征有顯著改善(P<0.01)，且與對照組比較，治療組積分減少更為明顯(P<0.01)；治療組總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4、表5。

表4 2組患者癥狀體征積分比較 (例，

表5 2組患者總有效率比較 (例，%)

2.5 安全性觀察在治療期間，2組未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 臨床療效DN是DM最主要、最常見的并發(fā)癥之一，且發(fā)病率呈連年上升的趨勢[12]。由于DN致病因素的復(fù)雜性、多樣性，即使在醫(yī)學(xué)如此發(fā)達(dá)的今天，還是未能找到其發(fā)病原因和機(jī)制，因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效藥根治[13]。早期DN表現(xiàn)為微量蛋白尿，此期如能及時有效治療，可逆轉(zhuǎn)腎臟損害，延緩病情進(jìn)展，中醫(yī)治療早期DN具有獨特優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合治療也是臨床多種疾病新的治療方案[14]。結(jié)合古代醫(yī)家及多年臨床經(jīng)驗認(rèn)為早期DN的病機(jī)為脾腎兩虛，痰瘀互結(jié)，治宜燮理三焦、清泄?jié)岫荆诖朔ㄗ詳M健腎愈消合劑。本研究結(jié)果表明，治療后，治療組24 h尿蛋白、尿MALB及血清CysC均減少(P<0.05或P<0.01)，尿MALB是早期發(fā)現(xiàn)腎小球損傷的重要標(biāo)志蛋白, CysC是腎小球濾過率的內(nèi)源性標(biāo)志物，能早期反映濾過功能損傷[15]，這說明健腎愈消合劑可以顯著降低尿蛋白，改善腎功能，且療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后2組FPG、HbA1c均控制在良好水平，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，但2組間無顯著差異。對照組用藥后TG、TC無明顯變化；治療組用藥后TG、TC降低(P<0.05)，與對照組比較，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，說明健腎愈消合劑在控制FPG、HbA1c方面未有明顯療效，但在控制血脂上具有較佳療效。經(jīng)健腎愈消合劑治療后，治療組癥狀體征積分顯著減少(P<0.01)，尤其是神疲乏力、口干舌燥、腰膝酸軟、耳鳴、舌質(zhì)暗淡有瘀斑、脈細(xì)澀等有明顯改善，且2組間比較有顯著差異(P<0.05)，治療組總有效率治療組也優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明健腎愈消合劑對早期DN癥狀有明顯改善作用，療效優(yōu)于對照組。同時，在治療期間未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。綜上所述，健腎愈消合劑不僅能有效改善早期糖尿病腎病臨床癥狀及體征，而且具有較好地降低尿蛋白及血清CysC，控制血糖、血脂的作用，且用藥安全可靠。

3.2 理論探討“三焦”概念首源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其含義廣泛，對三焦的認(rèn)識主要涵蓋三個層次：一為六腑概念之三焦，二為部位劃分之三焦，三為辨證體系之三焦[16]。《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官,水道出焉。”三焦具有運化水液與通行諸氣之功[17]，機(jī)體水液代謝、諸氣運行無不與三焦息息相關(guān)。早期DN主要以蛋白尿為主，同時伴有神疲乏力、口干舌燥、腰膝酸軟等表現(xiàn)。多因消渴病氣陰兩傷，兩虛日久病及血絡(luò)，使得血瘀、水濕內(nèi)停共同影響腎臟功能。脾氣虛，氣失所攝，致精微下注，腎氣虛，蒸騰溫化失司，則水濕內(nèi)停，進(jìn)而出現(xiàn)尿蛋白。人體水液代謝正常運行主要以三焦氣化為核心，三焦決瀆失職，樞機(jī)不利，氣化受阻，則會出現(xiàn)痰、濁等，痰、濁反過來又影響三焦功能，故見倦怠乏力，口渴喜飲，熱擾心神則出現(xiàn)心煩失眠。從三焦概念第二層次即部位之三焦來看，三焦經(jīng)歷于五臟六腑之中，早期DN發(fā)病與肺脾腎歸屬的上中下三焦的三臟相關(guān)。肺屬上焦，肺氣宣發(fā)失司，致水濕泛濫留于肌膚；脾屬中焦，作為三焦氣機(jī)中轉(zhuǎn)樞紐，脾失運化，水谷精微不能布散，留于大腸，故見脘腹脹滿。腎和膀胱分屬下焦，腎氣虧虛，泌別失司，水谷下注，故小便渾濁并出現(xiàn)泡沫尿。因此，在早期DN發(fā)展中，其病機(jī)雖然可以概括為其本為脾腎氣陰兩虛，其標(biāo)為瘀水互結(jié)，但歸根結(jié)底多由三焦功能失調(diào)所引起。故治宜上焦于肺宣之，中焦于脾健之，下焦于腎養(yǎng)之，遵循“燮理三焦，清泄?jié)岫尽敝ǎM方創(chuàng)立健腎愈消合劑，該方重用黃芪、生地黃、山萸肉為君藥，益腎健脾、滋陰補腎以正脾腎虧虛之本。山藥、桑葉、茯苓、陳皮、丹參、當(dāng)歸為臣，分上焦于肺宣之、中焦于脾健之、下焦于腎養(yǎng)之，并助君藥之功；川芎、水蛭、澤瀉、黃連、大黃為佐使藥，以行氣利水消腫、清利濕熱、活血化瘀之功。本意在為寓瀉于補，終使三焦通利，切中早期DN病機(jī)，起到扶正祛邪、標(biāo)本兼治之功。綜上所述，本研究從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中汲取精華，將 “三焦”與早期DN機(jī)理和治法有機(jī)結(jié)合，觀察健腎愈消合劑治療早期DN療效及安全性，證明了 “燮理三焦，清泄?jié)岫尽狈ㄔ贒N治療中療效優(yōu)越，為中醫(yī)治療早期DN提供了新方法和新思路。