右美托咪定聯合羅哌卡因規律性間斷硬膜外注射在分娩鎮痛中的臨床應用

俞陳陳，劉雪嬌，蔡茜茜，劉建龍，朱娜

（溫州醫科大學附屬第一醫院 麻醉科，浙江 溫州 325015）

持續性的分娩劇痛會引起產婦恐懼、痛苦等心理狀態，同時還消耗產婦體力、延長產程、增加難產的可能性，這些都會給產婦自身及胎兒帶來不良影響。目前國內外廣泛應用的分娩鎮痛方式是持續背景輸注（continuous epidural infusion，CEI）聯合患者自控硬膜外鎮痛（parturient-controlled epidural analgesia，PCEA），但常常會出現鎮痛不完全或不能忍受的劇烈疼痛（爆發痛）[1]。規律性間斷硬膜外注射（programmed intermittent epidural bolus，PIEB）是在自控硬膜外鎮痛基礎上的改良。研究表明，與CEI相比，PIEB能更好地減少鎮痛不全、避免分娩中的爆發痛、減少局麻藥用量[2]。右美托咪定可直接加強子宮肌層收縮的頻率和強度，從而加快產程進展[3]；其次，與局麻藥聯合應用具有協同作用，能夠延長局麻藥鎮痛時間，減少局麻藥用量及不良反應；此外，具有清醒鎮靜、抗焦慮、減少應激反應等多種作用，且不引起呼吸抑制。右美托咪定作為輔助用藥，靜脈輸注或者硬膜外聯合局麻藥已在臨床上應用于分娩鎮痛，可提高分娩鎮靜、鎮痛效果和術后鎮痛質量，對胎盤血流影響小，可有效減少鎮痛藥物用量和不良反 應[4-5]。但在無痛分娩中應用右美托咪定聯合PIEB模式的報道較少，本研究將觀察右美托咪定椎管內鎮痛聯合PIEB模式的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2018年9月至2019年8月在溫州醫科大學附屬第一醫院產科經陰道分娩的孕足月初產婦。納入標準：ASA I或II級，年齡20～40歲，體質量50～90 kg，身高150～180 cm，足月、初產、單胎妊娠，無硬膜外阻滯禁忌證，無嚴重內科疾病，胎兒無宮內窘迫、頭盆不稱、羊水污染等合并癥。排除標準：局麻藥過敏、產道異常、頭盆不正、椎管內麻醉禁忌證、產科及其他內科合并癥、產前服用鎮痛或鎮靜催眠類藥物。剔除標準：鎮痛過程出現嚴重不良反應（如嚴重過敏等）；出現危及產婦或胎兒生命的狀況（大出血、胎兒窘迫等）；產婦要求或其他原因轉為剖宮產術。本研究經溫州醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準，征得產婦或家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 麻醉操作前開放上肢靜脈通道，以6～8 mL/（kg·h）的速率輸入0.9%氯化鈉溶液。監測心電圖、心率、血壓、脈搏血氧飽和度及胎心，于穿刺前行視覺模擬評分（VAS評分，0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛）。經L2-3或L3-4硬膜外間隙穿刺，操作成功后經導管注射1.5%利多卡因試驗量3 mL，觀察10 min后檢查確認無誤入血管及全脊麻征，注射配置藥液10 mL（負荷劑量）。負荷劑量15 min后測試感覺阻滯平面，待產婦VAS評分＜10分且感覺阻滯平面到達T10連接電子鎮痛泵。芬太尼對照組（Fen組）和右美托咪定組（Dex組）連接電子鎮痛泵（100 mL配置藥液）30 min后啟動開關。Fen組： 2 μg/mL芬太尼+0.1%羅哌卡因，Dex組：0.5 μg/mL右美托咪定+0.1%羅哌卡因。2組PCEA劑量5 mL，鎖定時間20 min，背景注射劑量8 mL，1～2 min內注射完，1次/h。VAS評分≤3分為有效鎮痛，VAS評分＞3分時囑產婦PCEA按壓追加藥物。如果給予追加藥液后疼痛不能緩解，注射5～10 mL配置藥液直到VAS評分≤3分。分娩結束后1 h停止給藥。負荷劑量注射后30 min，若患者出現單側阻滯不全或VAS評分＞3分或溫覺消失平面未達到T10則排除本研究。若出現血流動力學劇烈波動則對癥處理。

1.3 觀察記錄各項指標 記錄穿刺前即刻以及硬膜外給藥后15 min、30 min、1 h、2 h、宮口開全時、分娩結束后1 h時（分別記為T0～T6）產婦心率、胎心率及平均動脈壓；記錄各時間點VAS評分、Ramsay鎮靜評分及改良Bromage評分；記錄Apgar 5 min評分、局麻藥使用量及第一和第二產程時間；記錄鎮痛期間PCEA追加例數，出現低血壓（收縮壓＜90 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）、心動過緩（心率＜60次/min）、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應發生的情況。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS18.0軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示，2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，2組多個時間點的比較采用兩因素重復測量的方差分析；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較 2組產婦年齡、身高、體質量和孕周等一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具備可比性，見表1。

表1 產婦一般情況比較（每組n=30，±s）

表1 產婦一般情況比較（每組n=30，±s）

組別 年齡（歲） 身高（cm） 體質量（kg） 孕周（周）Fen組 27.5±2.7 161.2±3.7 69.1±7.0 37.9±1.2 Dex組 26.0±3.7 162.2±4.5 66.9±8.3 37.8±0.8 t-1.744 1.005 -1.108 0.117 P 0.086 0.319 0.272 0.907

2.2 各時間點心率、胎心率和平均動脈壓比較 各時間點2組間心率、胎心率和平均動脈壓比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 各時間點2組產婦心率、胎心率和平均動脈壓比較（每組n=30，±s）

表2 各時間點2組產婦心率、胎心率和平均動脈壓比較（每組n=30，±s）

組別 時間 心率（次/min）平均動脈壓（mmHg）Fen組 TO 80.7± 9.7 137.4± 7.0 90.8± 9.3 T1 80.6±12.9 140.9± 8.4 87.8± 8.9 T2 77.7± 9.4 135.9±11.0 85.0± 9.6 T3 81.1±10.6 139.6±10.1 83.6±10.7 T4 83.0± 9.5 141.4±10.6 85.5±10.0 T5 84.3± 9.5 140.5±10.5 87.9± 5.6 T6 79.7± 7.2 138.7± 9.5 83.8± 9.1 Dex組 TO 85.6±13.0 138.0± 9.7 92.9± 9.2 T1 84.7±13.4 137.2± 6.9 88.7± 9.3 T2 83.9±14.0 132.6±12.1 83.0± 8.9 T3 86.6±14.6 140.9±10.7 82.4±11.1 T4 81.8±12.5 139.9±11.4 82.9± 9.7 T5 84.0±11.1 142.3±13.8 87.8± 6.0 T6 79.0± 6.7 140.3± 6.7 84.2± 5.3胎心率（次/min）

2.3 各時間點VAS評分、Ramsay鎮靜評分和改良Bromage評分比較 T1和T2時間點，Dex組VAS評分明顯小于Fen組（P＜0.05），Dex組Ramsay鎮靜評分明顯大于Fen組（P＜0.05）；各時間點2組間改良Bromage評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 第一產程、第二產程、局麻藥使用量和Apgar 5 min評分比較 2組產婦第一產程、第二產程時間和新生兒Apgar 5 min評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；與Fen組比較，Dex組產婦局麻藥使用量明顯減少（P＜0.05），見表4。

2.5 PCEA追加和不良反應比較 與Fen組比較，Dex組產婦PCEA追加例數顯著減少（P＜0.05）；2組產婦不良反應比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表3 各時間點產婦VAS評分、Ramsay鎮靜評分、改良Bromage評分比較（每組n=30，±s）

表3 各時間點產婦VAS評分、Ramsay鎮靜評分、改良Bromage評分比較（每組n=30，±s）

與Fen組比：aP ＜0.05

組別 時間 VAS評分（分）改良Bromage評分（分）Fen組 TO 8.8±1.1 1.2±0.4 0 T1 5.2±1.2 2.4±0.7 0 T2 3.8±1.6 2.7±0.6 0 T3 2.3±1.2 3.5±0.6 0 T4 1.2±1.1 3.1±0.7 0 T5 1.4±1.5 2.1±0.5 0 T6 0.2±0.4 2.5±0.5 0 Dex組 T0 8.3±0.9 1.3±0.4 0 T1 4.0±0.7a 3.0±0.9a 0 T2 3.0±0.7a 3.4±0.9a 0 T3 2.0±1.1 3.5±0.8 0 T4 0.7±1.3 3.3±0.8 0 T5 0.9±1.4 2.1±0.5 0 T6 0.2±0.6 2.5±0.5 0 Ramsay鎮靜評分（分）

3 討論

近年來硬膜外導管應用于分娩鎮痛有了實質性進展，鎮痛泵為產婦提供持續鎮痛也為其帶來更好的生產體驗。硬膜外鎮痛泵持續輸注的鎮痛方式無法避免產生爆發痛。PIEB模式可以避免產婦分娩過程中出現鎮痛不全及爆發痛。經硬膜外導管規律性間斷注射高速率給藥能提高同體積藥液給藥壓力，并且能產生更大藥液擴散面積[6]。豬尸體解剖發現相同劑量染料注射，高速率注射較恒速輸注能在硬膜外產生更廣泛的染料分布，并且避免染料單側分布[7]。接受PIEB聯合PCEA分娩鎮痛的產婦自控鎮痛次數減少，運動阻滯人數降低，陰道器械助產率和剖宮產率降低，提示PIEB能有效降低產程過程中爆發痛的次數以及硬膜外鎮痛的不良反應[8]。系統性回顧分析結果表明CEI與PIEB分娩鎮痛比較，兩者在硬膜外麻醉后運動阻滯方面并無差別，但后者感覺阻滯平面更高，提示PIEB可用更少的麻醉藥劑量達到相同的鎮痛效果[9]。

阿片類藥物作為椎管內麻醉的輔助用藥，可減少局麻藥中毒反應發生率、下肢運動神經阻滯及局麻藥使用劑量等，但同時伴有瘙癢、尿潴留、惡心、嘔吐及呼吸抑制等并發癥，已成為麻醉醫師將其應用于無痛分娩的顧慮。右美托咪定具有鎮痛作用且不抑制呼吸，并可能通過減少中樞神經系統和突觸前、后交感神經末梢去甲腎上腺素釋放而產生近似自然睡眠的鎮靜作用；但右美托咪定長時間持續使用可延長其半衰期造成體內蓄積，較常見的不良反應為心動過緩、低血壓及口干[10]。右美托咪定與局麻藥合用具有協同作用，不但對局麻藥的神經毒性產生保護作用，而且可減輕其引起的周圍神經炎癥；兩者合用應用于外周神經阻滯、椎管內阻滯麻醉可縮短麻醉起效時間，延長運動和感覺阻滯效果，加強術后鎮痛質量，可能與協同局麻藥阻斷鈉離子通道實現脊髓水平阻滯有關[11-12]。右美托咪定因其親脂性而不易透過胎盤，不易引起新生兒呼吸抑制及心動過緩[13]。本研究結果顯示，右美托咪定組產婦在T1和T2時間點VAS評分小于芬太尼組，說明鎮痛起效時間縮短，并且右美托咪定組提高Ramsay鎮靜評分而獲得較高產婦滿意度，產婦下肢運動、心率、胎心率及平均動脈壓均未受到影響。

表4 產婦第一產程、第二產程、麻藥使用量和Apgar 5 min評分比較（每組n=30，±s）

表4 產婦第一產程、第二產程、麻藥使用量和Apgar 5 min評分比較（每組n=30，±s）

組別 第一產程（min） 第二產程（min） 局麻藥使用量（mL） Apgar 5 min評分（分）Fen組 493.7±169.5 69.3±39.5 61.5±21.3 9.9±0.2 Dex組 435.4±177.9 65.7±28.4 54.8±15.4 9.8±0.4 t-1.299 0.401 -2.063 -0.826 P 0.199 0.690 0.044 0.412

表5 產婦PCEA追加和不良反應比較（每組n=30，例）

SD大鼠在妊娠19 d接受單次右美托咪定皮下注射，出生的幼鼠并無任何外形或骨骼畸形，發育階段都出現正常體質量增加，并在杠桿平衡、握力及斜面試驗等行為學方面均無顯著差異[14]。離體實驗證明，在無鈣溶液中右美托咪定可劑量依賴性增強子宮平滑肌收縮的頻率和幅度[3]。靜脈輸注瑞芬太尼聯合右美托咪定分娩鎮痛中，可使瑞芬太尼總使用量降低53.3%，產婦惡心、嘔吐和頭暈情況顯著減少，新生兒Apgar 5 min評分平均9.2分[4]。ZHAO等[15]研究表明，與0.125%羅哌卡因組比較，0.5 μg/kg右美托咪定復合0.125%羅哌卡因用于分娩鎮痛，可有效減少羅哌卡因總使用劑量，減少產鉗使用率及剖宮產率，減少惡心嘔吐發生率，該研究右美托咪定平均使用量為40.35 μg。ZHANG等[16]研究表明，與芬太尼對照組比較，0.5 μg/mL右美托咪定復合0.1%羅哌卡因用于分娩鎮痛，產婦爆發痛次數減少，第一和第二產程并無顯著延長，新生兒 Apgar 5 min評分平均9.4分，該研究右美托咪定平均使用量為27.2 μg。上述臨床研究提示右美托咪定靜脈或硬膜外長時間輸注可安全用于分娩鎮痛，并不影響新生Apgar評分及產婦不良反應。本研究結果表明右美托咪定平均使用量為27.4 μg，2組新生兒Apgar 5 min評分均在正常范圍，2組產婦第一產程及第二產程的時間比較差異無統計學意義；與芬太尼組比較，右美托咪定組產婦局麻藥使用量和PCEA追加例數明顯減少，說明可降低分娩過程中爆發痛的次數，惡心嘔吐和皮膚瘙癢例數雖無較大差異但也有下降趨勢。

綜上所述，右美托咪定復合羅哌卡因PIEB模式對分娩產婦具有更好的鎮痛及鎮靜效果，并減少局麻藥使用量及爆發痛次數，對產婦和胎兒是一種更安全有效的分娩鎮痛方式。