臍血AFABP、瘦素與非妊娠期糖尿病巨大兒發生的相關性分析

葉艷，丁苗苗，王玉環，閆洪濤，楊新軍

（1.溫州醫科大學 公共衛生與管理學院 預防醫學系，浙江 溫州 325035；2.溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院 產科，浙江 溫州 325027）

巨大兒（macrosomia）是指出生體質量≥4 000 g 的活產新生兒[1]，其在全球的發生率呈上升趨勢[2]。 分娩巨大兒會增加新生兒窒息、產后出血等產科問題及新生兒后期罹患代謝疾病的風險[3]。目前國內外研究多關注妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）巨大兒，而非GDM巨大兒發生的原因還不清楚。脂肪細胞型脂肪酸結合蛋白（adipocyte fatty acid binding protein，AFABP）是一種胞質蛋白，可調節脂類的運輸、代謝和儲 存[4]，研究表明它可作為脂肪量的替代參數[5]。瘦素是一種典型的細胞因子，妊娠期間母體脂肪儲存增加其循環水平升高，瘦素抵抗狀態促使母體攝食過量和體質量增加，從而有助胎兒的生長發育[6]。研究發現瘦素聯合AFABP基因缺陷（ob/ob-aP2-/-）小鼠的體質量會高于單獨瘦素基因缺陷小鼠（ob/ob）[7]。綜上，瘦素和AFABP均能調節體質量與能量代謝。本研究擬探討臍血AFABP、瘦素與非GDM巨大兒發生的關系，為非GDM巨大兒的發生提供新的線索。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2015年6月至2016年6月于溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院進行常規產檢并于該院分娩的產婦及新生兒。巨大兒組為出生體質量≥4 000 g的新生兒，對照組為隨機選擇出生體質量2 500～3 999 g，且與巨大兒分娩時間相隔3 d以內的新生兒。入選標準：正常妊娠、單胎足月分娩、糖耐量試驗正常；排除標準：妊娠合并癥者（肝臟疾病、心臟病、內分泌系統疾病等）、妊娠并發癥者（高血壓、肝腎疾病等）、新生兒先天畸形。該研究已得到溫州醫科大學附屬第二醫院倫理委員會批準以及研究兒童家屬的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集：采用自行設計的調查問卷，記錄產婦及新生兒的基本情況，包括產婦信息（年齡、孕前體質量、身高、孕前BMI、孕期增重、孕周、分娩方式等）和新生兒信息（性別、出生體質量等）。孕期增重是按照美國醫學研究會針對不同孕前BMI孕婦推薦的孕期增重適宜范圍進行分類[8]：孕前BMI＜18.5 kg/m2為12.5～18 kg；孕前BMI=18.5～24.9 kg/m2為11.5～16 kg；孕前BMI=25.0～ 29.9 kg/m2為7～11.5 kg；孕前BMI≥30 kg/m2為5.0～9.0 kg。孕期增重低于推薦范圍為不足，在推薦范圍之內為正常，高于推薦范圍為過多。

1.2.2 樣品采集與保存：胎兒娩出后，用一次性注射器采集臍靜脈血5 mL，室溫放置1 h，以轉速為3 000 r/min離心20 min，轉移上層血清至5 mL冷凍管，液氮運輸，并于-80 ℃冰箱保存待測。

1.2.3 檢測方法：分別采用酶聯免疫法（enzymelinked immune sorbent assay，ELISA）和放射免疫法（radioimmunoassay，EIA）測定臍血AFABP和瘦素的蛋白濃度，試劑盒分別購于武漢華聯科生物技術公司和美國Sigma公司。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS19.0軟件進行數據分析。計量資料呈正態分布以±s形式表示，非正態分布用M（P25，P75）表示。2組間比較計量資料用成組t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗；計數資料采用χ2檢驗；分層分析的成組比較采用Mann-WhitneyU檢驗。采用二分類Logistic回歸分析非GDM巨大兒的影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較 共收集巨大兒組和對照組均46例。2組間孕周、孕前體質量、身高、孕前BMI、孕期增重、胎兒性別及分娩方式的差異有統計學意義（P＜0.05），但產婦年齡、初產婦比例和巨大兒史在2組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組新生兒臍血AFABP、瘦素濃度 巨大兒組臍血瘦素濃度高于對照組（P＜0.05），見圖1。進一步按胎兒性別、孕周、孕期增重分層分析，結果顯示在高孕周層及孕期增重過多層，巨大兒組臍血AFABP濃度均低于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05）；在男性胎兒層、低孕周（孕周≤39）層及孕期增重正常層，巨大兒組臍血瘦素濃度仍均高于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 臍血AFABP和瘦素濃度的相關分析 巨大兒組和對照組均未顯示臍血AFABP和瘦素濃度間存在有意義的線性相關關系（P＞0.05），見圖2。

圖1 2組臍血AFABP、瘦素濃度的比較

表2 2組臍血AFABP和瘦素濃度分別按性別、孕周、孕期增重分層分析

圖2 2組臍血AFABP和瘦素濃度的相關性

2.4 非GDM巨大兒的影響因素分析 控制了胎兒性別、孕周、孕期增重等混雜因素后，多因素分析顯示臍血中低濃度的AFABP為非GDM巨大兒發生的危險因素（OR=3.792，95%CI：1.266～11.359，P＜0.05）；男性胎兒、孕周＞39周是非GDM巨大兒發生的危險因素，孕期增重不足則是其保護因素，見表3。

表3 巨大兒發生的影響因素分析

3 討論

本研究發現，臍血AFABP濃度在非GDM巨大兒組存在降低趨勢，而瘦素濃度則高于對照組。進一步分層分析顯示，在高孕周層及孕期增重過多層，巨大兒組臍血AFABP濃度顯著低于對照組；在男性胎兒層、低孕周層及孕期增重正常層，巨大兒組臍血瘦素濃度均高于對照組。2組臍血AFABP與瘦素水平間未顯示有意義的線性相關。多因素Logistic回歸分析發現，在控制了相關混雜因素后，臍血中低濃度AFABP能增加非GDM巨大兒的發生風險。

有研究報道，小于胎齡兒的臍血AFABP濃度明顯高于適于胎齡兒[9]，而本研究發現在高孕周（孕周＞39）層和孕期增重過多層，非GDM巨大兒臍血AFABP濃度均低于對照組水平，這一結果進一步支持了臍血AFABP與胎兒出生體質量的關聯性。另有研究發現新生兒臍血AFABP與總膽固醇間存在正相關關系[10]。有研究也發現巨大兒臍血總膽固醇水平存在降低趨勢[11]，這可能從另一方面解釋了巨大兒臍血中AFABP濃度低于對照組的原因。關于臍血AFABP的來源，有研究發現臍血AFABP與母血AFABP的水平之間成正相關關系[12]，說明臍血AFABP可能來源于母體；也有研究結果提示臍血AFABP可能來源于胎兒組織分泌[13]，具體來源待進一步研究探討。

瘦素是一種由白色脂肪組織分泌的、肥胖基因編碼的蛋白產物，參與調節食物攝入、能量消耗及代謝活動[14]。研究發現，新生兒臍血瘦素與其出生時的體脂量成正相關關系[15]。臍血瘦素在妊娠第34周左右開始迅速增高[16]，這與胎兒脂肪組織發育時間相吻合。一項前瞻性研究發現小于胎齡兒臍血瘦素濃度顯著低于對照組[17]，而本研究也發現非GDM巨大兒臍血瘦素濃度明顯高于對照組水平。可能的原因是非GDM巨大兒體質量過大，體內脂肪貯存增加，為減慢胎兒脂肪沉積和體質量增長，于是胎兒組織分泌瘦素增加，從而有大量的瘦素進入胎兒循環使臍血瘦素水平增高。

研究發現，GDM孕婦分娩的新生兒臍血AFABP與瘦素濃度間無顯著的相關關系[12]，而本研究也未發現2組臍血AFABP與瘦素濃度間存在線性相關關系。另外，本研究發現，長孕周、男性胎兒會增加巨大兒發生風險，與以往的研究報道[18-19]一致。在控制相關混雜因素如胎兒性別、孕周、孕期增重后，臍血中低濃度的AFABP仍會增加非GDM巨大兒的發生風險。AFABP是一種與脂肪分解相關、由脂肪細胞通過非經典途徑分泌的脂肪細胞因子，它能減少細胞內甘油三酯的含量和降低脂肪形成標志物基因的表達[20]。而細胞內的脂肪分解是包括脂滴中的甘油三酯的逐步水解型分解，最終分解形成甘油和脂肪酸[21]。有研究發現，臍血AFABP來源于胎兒組織分泌[13]，提示臍血AFABP濃度可能反映了胎兒組織AFABP的分泌水平。因此我們推測可能因胎兒組織分泌AFABP不足，從而抑制其細胞內脂肪分解活動，導致脂肪堆積，引起巨大兒的發生。

本研究亦存在一些不足。首先，研究對象均來自一家醫院，可能存在選擇偏倚，但是該醫院為綜合性醫院，就診病例覆蓋整個浙南地區，因此可基本代表該地區的總體情況。其次，由于研究樣本數量有限，多因素分析模型中危險度估計的置信區間較寬，可能會影響估計的精確性。綜上所述，臍血中低濃度的AFABP會增加非GDM巨大兒的發生風險，提示AFABP可能在非GDM巨大兒發生過程中發揮了一定作用，但具體的作用機制需進一步研究。