醫院財務內控管理淺談

摘要：醫院的內控制度是合理保證醫院在合法合規、資產安全、財務報告及相關信息真實完整，有效防范舞弊和預防腐敗，提高服務效率和效果，促進醫院實現發展目標的重要管理手段。

關鍵詞：醫院財務;預算管理;成本管理;資產管理

一、預算

預算實質是為醫院根據歷史數據進行預測和籌劃，科學合理配置支出結構，進而推動實現醫院目標的一種管理方法。它是一種預測，一種控制手段，一種協調。預算是為數不多的可以將成本、績效、收入等項目融合于一個體系中的管理方法之一。其覆蓋面廣，通過預算的管理流程能夠全程跟蹤的綜合管理體系，為促使醫院規劃目標更好實現提供有效保證。凡事預則立，不預則廢，因此，預算管理在現時激烈競爭中屬于必不可少的管理工具。

但是，現時大部份醫院都會存在普遍問題，首先，全院上下員工對預算管理的理念不強，大家都認為預算管理只是一些數字的組合，關于數據，只是財務科的事情，許多科室及部門并不積極參與其中，導致財務科與科室之間缺乏有效溝通。其次，預算編制項目不夠細化，指標分解不具體，失去了編制意義。最后，缺乏嚴格的預算執行授權審批制度，導致科室不重視，隨意性大，執行約束力度不夠，得不到有效監管，導致預算管理目標難以實現，形同虛設。而且沒有財務會計人員專人負責，重視程度不夠。

為了使預算有效實施，建議首先加大預算宣傳的力度，使全院職工知道預算的重要性及預算編制的意義，做好預算可以使醫院的績效達到什么預期效果，發動全院職工積極參與。其次建立預算委員會，院領導擔任預算委員會組長，財務科長擔任副組長，相關職能科為委員會成員，制定三上二下的預算流程，并建立科室溝通協調小組，以財務科為主導，聯合經管辦、醫保辦、醫務科、護理部、人事科、科教科、總務科、藥學科、設備科等多個職能部門與科室協調溝通，從醫院運營、人員配置、科室科研、設備購置、藥品控制、日常費用開支等多維角度發現醫院現階段存在的問題，發掘科室潛力，尋找有效的、科學的適合科室發展方向的方法。最后，建立完善的預算信息管理系統，把全面預算的龐大數據通過系統根據不同項目需求，設置有效的預算方法，可根據自身醫院的要求，按照某些財務指標設定目標值，如：出院病人數、門診人次、門診收費水平、人均住院費用、病床周轉率等。根據醫院自身戰略目標，按照一定比例計算所需成本，并按支出結構落實各支出金額，超出金額通過緩急輕重執行審批，再運用實用的財務指標，多角度評價整個預算過程，真正從源頭抓起，實行沒有預算不執行的有效控制，循序漸進地完善全面預算。

二、成本

在醫院收入穩定的情況下，成本費用支出的多少直接影響一間醫院收支結余，很多醫院在成本結構方面不夠理想。人員經費占比不高，藥品比例超出合理范圍，衛生材料沒設二級倉庫，固定資產購置量大，其他費用處理方式較為固化。一方面是沒有將事前成本預算嚴格落實執行，另一方面，財務人員的水平還停留在財務會計角色上，沒有真正從管理會計思維做出專業成本分析，并沒有真正起到事中的監督和控制作用。使成本費用一直居高不下。

（一）人力成本是醫院成本的重要組成部份，人員經費占總成本比重不高，可通過完成崗位工作量總用時和有效工作時間進行比對，判斷人力資源是否浪費，是否存在滿編的情況下，加班費依然居高不下，導致該增加的項目得不到增加，影響人力成本經費結構。建議：（1）提高人員經費占比的同時要調整人員經費結構，減少不必要的人力資源開支，節約出來的費用以提高職工福利。（2）合理調整藥品材料支出結構，降低藥品和衛生材料比重提升職工福利費，如此一來，不僅可讓所有職工受益，更可高質量提高人員經費占比。

（二）藥品及衛生耗材，自取消加成后，除中藥飲片，西藥及成藥、衛生耗材收入已經不再是增收的主要來源，從盈余角度考慮，西藥及成藥、衛生材料收入與成本是同時確認的，不但沒有增加利潤，反而還會產生因采購、倉儲、管理成本等費用，變成負利潤。對醫院并沒有任何利潤上升空間。建議：（1）首先，繼續嚴控藥品比例，結合醫保的DRGS政策，與藥學科共同規范臨床醫生開出處方藥品的路徑，共同制定各科的藥品比例。超出預算的科室需按照績效方案作相應的懲罰。其次，大力增加能提高醫療服務價格的治療項目，與科室溝通，充分利用醫療設備多開展治療項目，爭取彌補取消藥品加成后造成的損失。（2）可通過藥事管理科監督臨床使用藥品情況，制定合理的用藥方案，能使用同效低價藥物盡量使用低價藥。（3）減少藥品倉儲成本，加快藥品周轉速度，不積壓藥品，減輕醫院壓力。（4）在手術室、檢驗科、介入室、放射科等耗材重點使用科室設置二級倉庫，加強使用環節的管控，科室將原來的“以領代銷”的一貫思維改為“實領實銷”模式，規范各科室的操作流程，杜絕浪費，使不可收費耗材得到有效控制。每月與HIS對賬，還可對高值耗材采用條碼追溯管理，有效控制成本。

綜合考慮，應該改變傳統思維，建議可進一步與上級部門探討把藥品銷售社會化，以收取代銷手續費方式的可行性，通過收取手續費，不但可以減少虧損，還可以不用墊付資金，減少現金流出，同時也可盤活藥企資金的周轉。從長遠來看，較符合市場發展規律。

（三）固定資產成本控制方面，沒有從事前得到有效控制，預缺乏嚴格預算審批，購買回來后，并沒充分利用固定資產，使其利益最大化，容易出現固定資產閑置現象。閑置的資產會不但沒有產生經濟效益，而且還會加大購置成本及折舊成本，加重醫院的成本負擔。

建議：通過固定資產盤點，及時發現問題，才能提出對醫院更合理的購置需求。加強對申購資產可行性論證，并且對已使用的資產達到10萬元以上，要求歸口職能科室對使用科室進行資產使用情況績效評價，看是否達到預期收益，并分析未達到原因。對于閑置資產，科室必須及時上報，醫院作出合理調劑，減少重復性的購置支出。

（四）其他費用方面，則可以通過財務核算手段合理減少當期費用。如一些大額費用，文件規定符合條件的可按照金額大小轉入待攤費用，逐年分攤。

合理的成本結構，理想的成本管理目標，是需要我們從財務會計的思維走向管理會計的思維，不是只停留在簡單的財務核算上，而是需要把更多精力投放在內控管理上，并且需要從觀念上得到轉變，從之前的管理重點放在“一定要發生的成本”轉變為對成本實施事前預算規劃控制。不再以典型的財務邏輯收入大于成本為標準，而是盡可能把醫療業務活動開展期間所消耗的費用進行統計核算歸集到最小單位，包括從接診、接收病人、入院檢查、手術、看診、治療、取藥、跟蹤售后等形成整個價值鏈，將成本分解，精細化分解各環節成本，即等于從總體上考慮成本管理及控制，借助成本管理信息系統，實現利益最大化。

三、績效

績效是按照自身醫院不同的模式進行設置。但現在很多醫院還是停留在老式的設置方案上，方法不夠科學，不夠細致。主要體現在如下幾方面：

（一）科室收治的重癥病人，其出院人均指標不高，病床周轉率慢，責任卻比一些收入高的科室要重，但績效的體現卻往往不及一些收治輕病人、周轉快的科室。

（二）計算方法與工作職責不成正比，有失公平。

建議：1.參照平衡計分卡方式，對工作量指標及非工作量指標進行綜合評價。除了按照工作量來計算，還應該根據科室的服務、護理的技術、醫療事故的次數、病人出院后的追蹤服務等非工作量指標進行綜合評價分析。2.設立人員類別標準，工作量不能量化的科室根據學歷、職稱統一標準，不分設多個名目借以作為績效計算標準。3.可嘗試改變不夠完善的績效評價方案，有條件醫院甚至可通過第三方測評公司客觀對醫院的績效方案進行改革完善，使其更客觀、更公平、更公正。

由于財務內控內容覆蓋面很廣，從廣義來說，分為上述的幾大模塊項目管理，但從狹義來說，每個模塊都具有自身的業務流程所屬制度，如果要做到醫院精細化管理，還需要細化每個具體業務流程，才能把醫院內控做得更好。

參考文獻：

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作者簡介：盧詠華（1979—），女，廣東人，中級會計師，本科，主要從事醫院財務管理研究。