DRG分組付費法對醫院的運營影響及應對措施

黃光明

摘要：按疾病診斷相關分組（DRG）是基于我國現階段患者特征和診療實踐所指定的一種新的住院服務付費規范，其作為醫療、醫藥、醫?！叭t聯動”工作內容之一，勢必會對政府、醫?；稹⑨t院、醫生甚至時患者產生一定的影響。本文將就DRG分組付費模式對醫院的運營所帶來的影響進行綜述，并提出相應的應對措施。

關鍵詞：醫院運營;應對措施;DRG分組付費

按疾病診斷相關分組付費模式（DRG）是預付制按照病例打包支付的一種方式，是指將臨床過程相近或者是所消耗醫療資源相當的病例分為若干個組別，這些不同組的制定采用不同的“權重”來反映各組不同的特征[1]。隨著我國醫療改革的推進，我國先后出臺了多個政策，要求將控費目標逐級分解到各級市（縣市）和公立醫院。DRG作為醫保付費方式改革的一部分，其應用勢必對多方面造成一定的影響。

一、DRG分組付費適用范圍及原則

（一）DRG分組適用范圍

目前DRG分組已經覆蓋了臨床中所有住院治療疾病，而未被納入DRG支付范圍的主要為罕見病、需要長期住院治療的各類精神疾病、經過評估無法納入DRG支付范疇的疾病種類[2]。而現階段未被納入DRG分組付費模式支付的醫療服務類型主要是美容類醫療服務和其他經過評估無法納入支付范疇的醫療服務。另外，一些政策限制類醫療費用也未被納入到DRG分組付費范疇內。

（二）DRG分組原則

目前DRG分組應遵循以下四個原則：①臨床相似性疾病優先;②兼顧資源消耗的相似性;③將臨床經驗與數據校驗進行有機結合;④組數具有著較好的管理性。

二、DRG分組付費支付形式對于醫院運營的影響

（一）對醫院住院收入的影響

醫院實施DRG支付方式后，醫保對于醫院的補充形式將發生較大的改變，醫院的住院收入以及收支結余勢必會受到一定的影響，其原因主要是由于：醫生在填寫患者病例首頁時，出現錯誤或者不規范等情況時，DRG入組錯誤病種導致RW值下降，或者出現部分病例無法準確入組等情況，進而導致醫保支付減少或者拒絕支付。

（二）加劇同一醫保統籌區域內醫院的競爭

在開展DRG分組付費模式后，同一統籌區域內的醫?；饡嵤┛傤~預算控制措施，而同等疾病的醫院，如其技術和服務水平等方面存在著較大的差異，就可能會面臨醫?？傤~預算結算方面的壓力[3]。另外，基于DRG分組結果，根據相關評價指標體系中的服務能力、服務效率以及醫療安全等內容對實施醫療分組后的結果進行監管和考核，將相關指標引入到臨床績效考核中，有利于提高臨床診療水平，優化醫療服務流程，繼而為患者提供更加優質的醫療服務。

（三）提高醫院成本核算和管控能力

開展DRG分組付費模式后，其付費定價與每一個病例臨床診斷息息相關，與病例實際治療過程中產生的費用直接關系較小，故而醫療機構的“利潤”就是病例治療成本與支付額之間的差價，當成本高于支付額時，醫療機構利潤將發生損傷，而這部分損傷將由醫院自身程度，故而如果醫院的成本核算機制不健全，費用及成本信息管理不完善，則極易增加醫院實施DRG分組付費模式的運營成本。

（四）為醫院病歷管理質量和信息化管理帶來挑戰

我國醫療體系建立時間較短，現階段大多存在著病案管理不足等情況，難以滿足醫改的需求和DRG分組付費模式的實施，無法有效支撐其醫院大數據技術。如果醫院在實施DRG分組付費模式后為醫保相關單位提供的相關病案信息不準確、編碼錯誤、診斷信息不完善等情況，則可能造成醫療服務無法得到補償的風險[4]。

（五）對醫院的管理提出了較高的要求

為了有效應對DRG分組付費模式對醫院造成的影響，醫院需要設計、建立一整套完善的DRG管理體系，各個管理部門都需要開展相應的職能轉換工作，包括醫院原有的激勵制度、考核標準等，進而有利于推動醫院運營模式更加規范化，促進醫院大力提高醫療技術水平和管理能力。

三、DRG分組付費模式下醫院的應對措施

（一）明確發展方向及策略，確保醫療收入穩定

在確定開展DRG分組付費模式后，醫院應確立“效率優先、規模適度”的發展戰略。日常能夠能夠影響醫院收入、收支結余的三個重要管理指標分別為DRG綜合指數CMI、例均住院日以及成本率[5]，而“效率優先”就要求醫院首先要提高CMI值，即有效提高醫院的醫療技術水平。其次要合理減少例均住院日，提高醫療醫療資源的利用率。最后降低成本率，達到提高成本控制能力的效果。同時，在確保醫療質量的條件下，成本率越低越好?！耙幠＿m度”是指醫院應在確保持續提高效率的前提下，適當地擴大規模。

（二）提高醫院的市場競爭力

在DRG分組付費環境下，如同一醫保統籌區域內的醫院服務水平存在著加大的差距，其將會面臨不同的醫保預算壓力，繼而導致醫院收益受到影響。因此醫院必須要提高自身的醫療服務水平，得到患者的信賴，確保更多的患者選擇該院就醫，進而緩解預算壓力，提高醫院的整體形象和服務水平，形成良好的競爭機制。

（三）開展成本精細化管控

醫院實施DRG分組付費模式將會對醫院成本核算以及管理提出較高的要求，繼而在日常工作中，需要制定一套完善的成本核算信息管理系統，應用科學的成本分析計算方法，及時對各個病種的實際成本與付費標準之間的差異進行計算分析，并根據實際情況加強對各個病種成本的管控工作。尤其是虧損病種要作為重點分析管理對象，查重虧損原因，制定合理的應對對策。

（四）提高醫院信息化管理水平

為了確保能夠由醫保單位獲得醫院提供醫療服務的補充，醫院應根據國家相關法律法規以及DRG技術標準，建立完善的醫院信息化管理體系，制定符合我國標準的信息技術系統，完善病案管理信息化建設，使其能夠有效支撐其DRG分組付費模式所需要的大數據信息。

（五）加強醫院管理改革

為了確保能夠為有效實施DRG分組付費模式，推動醫改進程，醫院首先要建立一支專業的管理團隊，提高DRG管理能力和管理水平;其次要加強各個學科的建設工作，對臨床科室開展分類管理。在分類時可以技術指標、效率指標等作為分類指標將科室進行劃分，并對不同類別的科室或者學科進行有針對性的管理;再次要建立基于DRG分組付費模式的績效工資分配制度，通過轉變醫院管理模式，建立適應新醫改環境下的績效工資分配制度，將DRG核心指標納入到績效考核評價體系中，設計完善的績效考核方案;最后是全程加強對醫療服務質量的監督管理，通過開展專項質量監管，將智能監督與人工監督將結合，提高監管力度。

四、結語

DRC分組付費模式時代已經到來，其對于醫院原有的管理模式和醫療生態體系都會造成一定的影響，對于醫院來說其既是挑戰也是機遇，因此醫院應積極應對這個挑戰，采用科學有效的管理模式，權衡各類付費模式的利弊，根據實際情況采用多種支付方式相結合的付費補償機制，促進醫療行為更加科學、合理、高效。

參考文獻：

[1]鄧小虹.北京DRGs系統的研究與應用[M].北京：北京大學醫學出版社有限公司，2015：16-28.

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[3]于麗華，郎婧婧，王珊，等.C-DRG中分組工具的規范化應用[J].中國衛生經濟，2017，36（6）：45-48.

[4]李小瑩，王力紅，仇葉龍，等.運用 DRGs 方法對醫院各?？谱≡横t療能力的分析[J].中華醫院管理雜志，2015，32（11）：849-852.

[5]溫少東，李丞，尼日格日勒，等.DRG在醫院科室績效考核中的實踐應用[J].中國衛生經濟，2018，37（9）：74-76.